Am Fallbeispiel eines 54-jährigen LKW-Fahrers, der sich bei einem Auffahrunfall eine transthorakale Pfählungsverletzung zuzog [1] wird die präklinische rettungsdienstliche Verletztenversorgung für die medizinische Weiterbehandlung erörtert.

Eine scharfkantige Planke mit einem Querschnitt von 3 x 12 cm hatte den linken Brustkorb im seitlichen Drittel in Höhe der sechsten und siebten Rippe durchstoßen (Abb. 1) und den Patienten am Fahrersitz fixiert. Am Unfallort war bei dem eingeklemmten Patienten eine schwierige zeitaufwändige technische Rettung von etwa einer Stunde notwendig. Dabei musste die Planke durchtrennt werden. Erst später, im Rahmen der CT-­Diagnostik im versorgenden Krankenhaus stellt sich heraus, dass der Pfählungsgegenstand (glücklicherweise) ausreichend gekürzt war, um die Gantry (Einschuböffnung der Röhren-Detektor-Einheit) des CT zu passieren (Abb. 2).

Thorax, Thorakale VErletzung, Rettungsdienst, Pfählungsverletzung,präklinische Verletztenversrogung

Patient mit Thoraxperforation gelagert zur operativen Versorgung

Anfänglich war der Patient am Unfallort spontan atmend mit einem Glasgow Coma Scale (GCS) von 15 und vital stabil. Schmerzen gab er gemäß der visuellen Analogskala (1-10) mit 4 – 5 im mittleren Bereich an. Für die Rettung erhielt er Schmerz- und Beruhigungsmittel (Ketanest/Dormicum) sowie Infusionslösungen zur Kreislaufstabilisierung. Der Transport erfolgte im Sinne von scoop and run per Hubschrauber in das erstversorgende Krankenhaus; der Patient erreichte den Schockraum 95 Min. nach dem Unfallereignis. Die unmittelbar durchgeführte Schockraumdiagnostik ergab sonographisch keinen Hinweis auf freie Flüssigkeit in Brustkorb, Herzbeutel und Bauchhöhle.

Bei kreislaufstabilem Patienten wurde zur Planung der operativen Versorgung unmittelbar im Schockraum eine CT-Diagnostik durchgeführt. Diese ergab neben der offensichtlichen Thoraxverletzung eine ausgedehnte Verletzung der linken Lunge und den Verdacht auf eine Milzprellung.

CT-Diagnostik

Die CT-Diagnostik ist heutzutage essenzieller Bestandteil in der Schockraumversorgung und Therapieplanung eines polytraumatisierten Patienten [2]. Sie wird idealerweise bereits im Schockraum durchgeführt, um bei diesen lebensbedrohlich verletzten Patienten die Zeitspanne zwischen Trauma und (chirurgischer) Versorgung so kurz wie möglich zu halten („Golden Hour of Shock“) [3, 4]. Im konkreten Fall wäre die CT-Diagnostik nicht mehr durchführbar gewesen, wäre der Pfählungsgegenstand auch nur um 5 cm länger gewesen (Abb. 2). Ein Nachkürzen im Rahmen der Schockraumdiagnostik führt zu einem deutlichen materiellen Mehraufwand und vor allem einer erheblichen zeitlichen Verzögerung und ist daher mit einer relevanten zusätzlichen Gefährdung des Patienten verbunden. Ganz abgesehen davon sind im Krankenhaus technische Hilfsmittel, wie z. B. eine elektrische Säbelsäge oder Ähnliches, üblicherweise nicht vorhanden.

Grundsätzlich werden Pfählungsgegenstände im Körper des Verletzten in der vorgefundenen Lage belassen und wegen der Blutungsgefahr so wenig wie möglich manipuliert [5, 6]. Mitunter ist allerdings eine Kürzung im Rahmen der Rettung oder für den Transport notwendig. Hier sind das Zusammenspiel und die Kommunikation zwischen Notarzt, Rettungsassistenten und Feuerwehr von elementarer Bedeutung [7]. Je nach Szenario und Gefährdungslage muss zwischen möglichst schneller (Sofortrettung) und möglichst patientenschonender Rettung entschieden werden [4]. Dies wirkt sich unmittelbar darauf aus, welche Trenngeräte verwendet werden. Meist stehen mehrere Rettungsmittel vor Ort zur Verfügung und die Feuerwehr wählt je nach Lage und Dringlichkeit das passende Trenngerät aus.

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Patient gelagert zu Extraktion. (Bilder: M. Tannheimer)

Entscheidungskriterien für die Auswahl des Rettungsmittels/Trenngeräts sind unter anderem:

– Vorhaltung geeigneter Werkzeuge,
– Wärmeentwicklung und -leitung,
– Vibration und Lageveränderung,
– Zugänglichkeit,
– Wundverschmutzung,
– Eigenschutz der Rettungskräfte.

Um weiteren Verletzungen vorzubeugen, sollte der Trennvorgang möglichst spannungsfrei erfolgen. Der Patient sowie auch der Pfählungsgegenstand müssen zuvor so stabilisiert und gesichert werden, dass sie sich während bzw. nach dem Trennvorgang in ihrer Lage möglichst nicht verändern. Für die Feuerwehr sind diese Punkte integraler Bestandteil der Herangehensweise für die technische Rettung von Personen und werden entsprechend gelehrt und ausgebildet [4, 7, 8]. Ebenso wird in den Feuerwehrfachbüchern auf die Prinzipien der Versorgung von Pfählungsverletzungen eingegangen [7].

Allerdings findet, wie auch in der rettungsmedizinischen Literatur, bislang wenig Beachtung auf welche Länge ein Pfählungsgegenstand gekürzt werden sollte. Diese „nebenbefundliche“ Problematik ist uns auch erst bei Einleitung der CT-Diagnostik bewusst geworden. Die Gantry des Schockraum-CTs hat 77 cm im Durchmesser. Die meisten CTs weisen eine Gantry von 70 – 85 cm auf, allerdings gibt es auch welche von 50 – 65 cm. Daher sollten Pfählungsgegenstände, falls eine Kürzung, aus welchen Gründen auch immer, notwendig ist, möglichst auf weniger als 65 cm (oder geringer) gekürzt werden.

Kurzdarstellung der Patientenversorgung

Unmittelbar nach Beginn der direkt im Anschluss an die Schockraumdiagnostik stattfindenden chirurgischen Versorgung (Thorakotomie direkt über der Perforationsstelle), kam es zu einem rasanten Blutdruckabfall (RR systolisch < 40 mmHg). Ursächlich für diesen Kreislaufeinbruch war der Volumenmangelschock durch Blutung aus dem verletzten Lungengewebe. Durch Kompression der thorakalen Aorta mit der Hand des Operateurs konnte ein systolischer Druck von 80 – 100 mmHg aufrechterhalten und so Zeit zur Kreislaufstabilisierung gewonnen werden. Nach erfolgter Stabilisierung wurden die Verletzungen der Lunge operativ versorgt. Der große Substanzdefekt der Rippen konnte luftdicht verschlossen werden. Der Patient wurde zur Stabilisierung auf die Intensivstation verbracht. Nach intensivierter Intensivtherapie war der Patient nach sechs Tagen wach und ansprechbar. Er benötigte keine Kreislaufunterstützung mehr. Allerdings war er wegen des instabilen Thorax noch nicht in der Lage selbst zu atmen, weshalb er mit einer Überdruckbeatmung (PEEP von 8 mmHg) assistiert beatmet wurde. Über eine verlängerte Beatmungsentwöhnung (prolongiertes Weaning) konsolidierte die knöcherne Thoraxverletzung in der weiteren Versorgung aus. Mit der Prognose „Weiterbeschäftigung als LKW-Fahrer ohne wesentliche Einschränkungen“ wurde er aus dem direkt anschließenden Reha-Aufenthalt entlassen.

Thorakale Pfählungsverletzungen

Obwohl Pfählungsverletzungen insgesamt selten sind, war dies für die Autoren bereits der zweite Fall einer thorakalen Pfählungsverletzung. Beim vorausgegangenen Fall war ein 42-jähriger Patient von einem Dach auf einen Geländerpfahl aus Eisen mit einem Querschnitt von 2 × 2 cm gestürzt [6]. Hierbei kam es zur Pfählungsverletzung mit Eintritt der Eisenstange in der rechten Flanke und Austritt im Bereich des linken Schulterblatts (Abb.3.). Die Eisenstange musste erst von der Feuerwehr abgetrennt werden, bevor der Patient intubiert werden konnte. Die Problematik der ausreichenden Kürzung von Pfählungsgegenständen ist uns damals nicht bewusst geworden, denn die Eisenstange war glücklicherweise (oder zufällig?) auf 45 cm gekürzt. So passte der Patient damals ohne jegliches Problem durch die Gantry des CTs. Diese durchgeführte CT-Diagnostik war für die Versorgung des Patienten entscheidend. Sie zeigte, dass die Eisenstange „nur“ durch das subcutane Fettgewebe penetriert hatte, ohne relevante schwerwiegende Verletzungen zu verursachen. So konnte von dem grundsätzlichen Versorgungsprinzip, einen Pfählungsgegenstand unter direkter Sicht zu entfernen, abgewichen werden. In unmittelbarer OP-Bereitschaft war es so möglich, die Eisenstange lediglich herauszuziehen. Dieses Vorgehen hat dem Patienten sehr viel Leid erspart. Die Entfernung unter direkter Sicht hätte eine tiefe, querverlaufende Schnittführung über den gesamten Rücken mit Durchtrennung der Rückenmuskulatur bedeutet, was zu einer ausgedehnten Wunde mit der damit verbunden Bewegungseinschränkung und Schmerz, sowie möglicherweise zu einem relevanten Blutverlust geführt hätte. So wurden nur die Eintritts, und Austrittsstelle ausgeschnitten und gesäubert sowie der Pfählungskanal intensiv ausgespült und der Patient konnte am 13. Tag nach der Pfählungsverletzung das Krankenhaus wieder verlassen.

Empfehlung

Grundsätzlich werden Pfählungsgegenstände im Körper des Verletzten in der vorgefundenen Lage belassen und wegen der Blutungsgefahr so wenig wie möglich manipuliert. Müssen diese aber z. B. für den Transport gekürzt werden sollten diese, sofern möglich, auf weniger als 65 cm (oder kürzer) erfolgen, um die notwendige CT-Diagnostik zu ermöglichen. Dieses plakative Beispiel soll alle im Rettungsdienst beteiligten Personen für die Problematik eines ausreichend gekürzten Pfählungsgegenstandes sensibilisieren.

Literatur bei den Verfassern.

Aufmacherbild: CT-Diagnostik im Schockraum. Der Perforationsgegenstand passt gerade noch durch die Gantry. (Bild: M. Tannheimer)

Dr. Markus Tannheimer, Jochen Kölle

Anschrift der Verfasser:

Dr. Markus Tannheimer
Chirurg, Visceralchirurg
Leitender Oberarzt der Allgemein- und Visceralchirurgie
Krankenhaus BlaubeurenUlmer Str. 26
89143 Blaubeuren
Tel.: 07344/1706301

Jochen Kölle
Brandinspektor
Feuerwehr Neu-Ulm
Zeppelinstraße 6
89231 Neu-Ulm
Tel.: 0731/2650230