Der Begriff des Keimtourismus hat sich in den letzten Jahren für die Tatsache, dass Krankheitserreger über Grenzen hinweg importiert werden, etabliert. Er findet auf verschiedenste Weise statt:

  • Transport von Erregern im infizierten, inkubierten oder erkrankten reisenden Menschen,
  • im oder am importierten Tier oder in Tierprodukten oder mit Pflanzen, bzw. -produkten,
  • im importierten Vektor (Mücken, Zecken), der wiederum in Flugzeugen, Lastwagen oder am Wirtstier zu uns gelangen kann.

Natürlich ist heutzutage mit über einer Milliarde Flugreisenden in der Welt und etwa 156 Millionen Auslandsflügen aus Deutschland heraus der Luftverkehr der wichtigste Faktor für die Verbreitung von Erregern. Selbst sehr große Distanzen werden schnell überwunden, wenn häufige Flugverbindungen zwischen Städten bestehen. Aber schon die Einführung der Dampfschifffahrt und der Eisenbahn hat im Vergleich zum Reisen mit Segelschiffen oder Kamelkarawanen zu einer Verkürzung der Reisezeit geführt und damit zu einer Unterschreitung der Inkubationszeit vieler Erkrankungen. Dies hat zur Folge, dass mehr und mehr Inkubierte oder Erkrankte lebend den Zielort erreichten und dann zur Ausbreitung einer Infektion dort beitrugen. Ein frühes beunruhigendes klassisches Beispiel dafür aus dem 19. Jahrhundert ist die pandemische Verbreitung der indischen Cholera durch Pilgerreisende nach Mekka 1865, die zur Errichtung großer Quarantänestationen am Roten Meer führte – zu einer Zeit, als andere Einrichtungen dieser Art gerade abgeschafft wurden.

Verbreitung durch den infizierten Menschen

Stuhlbefund eines somalischen Migranten. (Bild: Dr. Sudeck)

Stuhlbefund eines somalischen Migranten. (Bild: Dr. Sudeck)

Dabei kann der Keim einerseits unerkannt und damit unkontrolliert transportiert werden oder – wie im Rahmen der seit März 2014 anhaltenden Ebola-Epidemie in Westafrika – auch bewusst bei der Rückholung eines Erkrankten unter Einhaltung aller Sicherheitskautelen. Dieses Szenario macht eine weitere Ausbreitung eher unwahrscheinlich; der unbemerkte Import von Krankheiten bringt die Gefahr der weiteren, auch epidemischen Ausbreitung und Etablierung von neuen Krankheiten oder auch neuer Eigenschaften wie einer Resistenz von Bakterien gegenüber Antibiotika mit sich. Die schnelle Verbreitung von E. coli und Klebsiellen, die durch die sogenannte Neu-Delhi-Metallo-Beta-Laktamase (NDM-1) auch carbapenemresistent geworden sind, ist ein beunruhigendes Beispiel dafür und zeigt, dass die weltweite Verschleppung von Hospitalismuskeimen möglich geworden ist, wozu auch der internationale Medizintourismus in Zukunft beitragen wird.

Auch legale und illegale Migration können der Verbreitung von Krankheitserregern dienen; Abb. 1 zeigt den Stuhlbefund eines somalischen Migranten, der zusätzlich noch eine Malaria tertiana hatte. Der Chikungunyavirusausbruch im Jahr 2007 in Norditalien mit über 200 Infizierten war ein Beispiel für die Möglichkeit, dass inkubierte, virämische Migranten nach einem Besuch ihrer Familien im ursprünglichen Heimatland nach der Rückkehr auf potente Vektoren treffen und sich Infektionen explosiv weiterverbreiten.

Im internationalen Reiseverkehr sind es vor allem die luftübertragenen Infektionen, die besonders gefürchtet sind. SARS wurde 2002/3 durch Reisende schnell in die ganze Welt verbreitet, einige von Ihnen fungierten als sogenannte „Superspreader“ und infizierten rasch besonders viele Menschen in ihrer Umgebung. Ähnliche Ereignisse waren die Ausbreitung der Schweinegrippe (H1N1) 2010 (s. Abb. 2) und in Asien in geringerem Ausmaß auch das Voranschreiten der Geflügelgrippe (H5N1).

Kontrolle bei Einreise aus Liberia am Brüsseler Flughafen. (Bild: Dr. Sudeck)

Kontrolle bei Einreise aus Liberia am Brüsseler Flughafen. (Bild: Dr. Sudeck)

In Europa war der Ausbruch von SARS ein gutes Beispiel dafür, dass auch in industrialisierten Ländern schnell die Grenzen der Gesundheitssysteme erreicht werden können und auch die EHEC-Epidemie zeigte dies. Immerhin führte die SARS-Epidemie zur Einführung von Ablaufkonzepten und zur Vorbereitung der Flughäfen auf eingeschleppte Erkrankungen, die dann während der H1N1 Epidemie auch ihre Bewährungsprobe hatten (s. Abb. 3). In den letzten Monaten zeichnet sich ein neues Coronavirus als Erreger des Middle East Respiratory Syndrom (MERS) ab, das als Tröpfcheninfektion ähnlich wie SARS verbreitet wird und bereits zu mehreren hundert Erkrankungen mit auch nach Europa importierten Fällen und hoher Letalität geführt hat. Das Auftreten von „Superspreadern“ scheint auch bei dieser Infektion möglich. Interessanterweise ist Kontakt zu Kamelen einer der Risikofaktoren, sich zu infizieren und so könnte auch der Import von Kamelen (aus Australien in den Nahen Osten z. B.) der Verbreitung der Erkrankung dienen, wie es bei dem hämorrhagischen Krim-Kongovirus in der Vergangenheit schon passiert ist. Die Übertragung von Tuberkulose in Flugzeugen ist gut dokumentiert und hat zur Empfehlung (für übervorsichtige Reisende) geführt, wegen der besseren Belüftungsverhältnisse in Flugzeugen eher die vorderen Sitzreihen zu nutzen oder besser gleich Business-Klasse zu fliegen.

Moderne mathematische Pandemiemodelle machen es heute möglich, in Kenntnis der Infektionsrate, der Erholungsrate von Infizierten und der Flugverbindungen zwischen Städten die Ausbreitungswege, aber auch den Ausgangspunkt von Epidemien zu berechnen.

Mit dem Menschen importierte, nicht luftübertragene hoch­kontagiöse ­Erkrankungen

Besonders gefürchtet sind virale, hochkontagiöse hämorrhagische Fiebererkrankungen – Ebolavirus und das nahe verwandte Marburgvirus sind neben dem Lassafieber die in Zentral- und Westafrika vorkommenden Infektionen mit einem Bezug zu Primaten und Fledermäusen.

Transport eines Patienten mit Ebola-Verdacht. (Bild: Dr. Sudeck)

Transport eines Patienten mit Ebola-Verdacht. (Bild: Dr. Sudeck)

Der Import von solchen gefährlichen, hochansteckenden Krankheiten nach Europa ist ein seltenes, aber doch immer wieder vorkommendes und mögliches Ereignis, auf das sich der öffentliche Gesundheitsdienst, die spezialisierten Behandlungszentren (BZHI) der Bundesländer und auch die Bundeswehr aber einstellen müssen, wie der gegenwärtige Ebolaausbruch in Westafrika zeigt (s. Abb. 4). Er ist der größte seiner Art bisher und es ist das erste Mal, dass diese Erkrankung in größerem Maß in Westafrika ausgebrochen ist. Sie stellt alle Einrichtungen des Gesundheitswesen und alle vor Ort tätigen ausländischen Helfer auf die Probe; die Tatsache, dass die Epidemie vier Monate nach Beginn noch nicht eingedämmt ist und die aktuellen Einschränkungen im internationalen Flug- und Schiffsverkehr (Stand 20.11.2014) zeigen einerseits die Probleme der betroffenen Länder auf, sind andererseits aber auch ein Signal dafür, wie schwierig die Beherrschung neuer Krankheitssituationen für ein Gesundheitswesen und die verantwortlichen, teils überforderten Politiker ist. Der Import der Infektion nach Lagos durch einen erkrankten heimkehrenden Reisenden führte zur weiteren Ausbreitung in Nigeria; albtraumartige Szenarien wurden plötzlich möglich. Mit der Ausrufung des internationalen Gesundheitsnotstandes durch die WHO am 8.8.2014 wurden dann auch drastische Kontrollmaßnahmen im internationalen Reiseverkehr und Tourismus erlassen, die die Regeln der seit 2007 in Kraft getretenen International Health Regulations (IHR) erheblich verschärfen.

Ein weiteres weltweit verbreitetes hämorrhagisches Fiebervirus ist Krim-Kongovirus, das von verschiedenen Tieren wie Huftieren oder Nagern durch Zecken oder direkten Blutkontakt auf den Menschen übertragen wird, sich dann aber auch gefährlich schnell in Krankenhäusern oder im familiären Kontext ausbreiten kann. Sein europäisches Verbreitungsgebiet fängt im Kosovo an und zieht sich nach Bulgarien und in die Türkei hinein. Für Krim-Kongovirus wurde der Transport in Zecken durch Zugvögel wie Rotkehlchen (Erithacus rubecola) und Drosselrohrsängern (Acrocephalus arundinaceus) nachgewiesen, die Strecken von bis zu 12 000 km zwischen ihren Brutgebieten und den Überwinterungsregionen zurücklegen. Auch die schnelle Verbreitung des weniger gefährlichen West-Nilvirus in den USA seit 1999 wird auf Zugvögel zurückgeführt. Importe von Lassavirus-, Marburgvirus- und Krim-Kongovirusinfektionen sind in den letzten zehn Jahren vereinzelt sowohl bewusst als auch unkontrolliert vorgekommen, die meisten Patienten haben ihre Erkrankung nicht überlebt. Andere (hoch)kontagiöse Infektionen kommen heute nur noch im Labor vor (Pocken), benötigen einen hier nicht vorhandenen Vektor um sich auszubreiten oder sind zum Teil effizient durch Impfungen einzudämmen oder zu verhindern wie Influenza, Meningokokkenmeningitiden und Typhus. Paradoxerweise werden auch altbekannte Krankheiten wie die Masern, die wir längst auf dem Weg der Ausrottung wähnten, durch unsere schlechten Durchimpfungsraten wieder zu uns importiert und das Risiko eines Importes von Polio aus Afghanistan oder Syrien führte zu drastischen Impfvorschriften der Nachbarländer, die im internationalen Reiseverkehr kaum einzuhalten sind.

Import durch Tiere, Tierprodukte oder Pflanzen und Pflanzenprodukte

Die größte Rolle spielt hier die Einschleppung von Tier-und Pflanzenseuchen durch Nahrungsmittelimporte, Tiertransporte und Import von diversen Produkten, was zur Einrichtung eines weltweiten aufwändigen Kontrollsystems geführt hat. Dennoch kommt es immer wieder auch in Industriestaaten zu Krankheitsausbrüchen von Hepatitis A, Shigellose und Protozoeninfektionen durch kontaminierte Nahrungsmittel, die teils interkontinental transportiert werden – so führten mit Norovirus kontaminierte und aus China importierte Erdbeeren in Deutschland 2012 zu 11 000 Vergiftungsfällen. Aber auch über Zoohandlungen sind schon hochkontagiöse Infektionen verbreitet worden, – ein anschauliches Beispiel war der Import von Erdhunden, die als Haustiere gedacht waren und dann Affenpocken übertrugen, eine für immunsupprimierte Menschen durchaus gefährliche Infektion.

Fledermäuse aus Westafrika importiert in einem Holzcontainer. (Bild: Fa. Sudeck & Co.)

Fledermäuse aus Westafrika importiert in einem Holzcontainer. (Bild: Fa. Sudeck & Co.)

In Containern werden viele Tierarten als „Schwarzfahrer“ mitgenommen. Neben Gifttieren in Obstcontainern kommt es auch zum Import von Fledermäusen (s. Abb. 5), die vielfältige Krankheitserreger in sich bergen wie Ebola- und Marburgvirus, Rabies, Nihpa- und Hendravirus. Immer wieder sorgen sich auch Mallorcatouristen um die mögliche Infektion mit Leishmaniose durch ihre infizierten, im Urlaub aufgenommenen Hunde. Ein solches Szenario wird durch das Auftauchen möglicher potenzieller Vektoren wie Sandmücken (Phlebotomen), die mit Lastwagen über die Alpen transportiert werden, auch in Nord-und Mitteleuropa in der Tat möglich werden und ist ein gutes Beispiel für die Dynamik von vektorbezogenen Infektionskrankheiten.

Zusammenfassung

Der Import von Krankheitserregern wird auch in den nächsten Jahren durch weitere Ausdehnung und Beschleunigung des internationalen Reise- und Warenverkehrs, durch wachsende Immigration und durch Medizintourismus zunehmen. Damit wächst die Gefahr der Einschleppung von gefährlichen und hochresistenten Keimen und von „ novel diseases“, für die unter Umständen noch keine Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Während durch internationale Kontrollen der Gesundheitsämter und Veterinärbehörden der Warenverkehr und die legale Immigration relativ gut kontrolliert werden kann, ist dies für den Tourismus bisher nur im Rahmen von akuten Ausbruchskontrollen zum Beispiel bei der Einreise über internationale Flughäfen denkbar und für die illegale Migration unvorstellbar. Seit der SARS-Epidemie haben zumindest die Industriestaaten ihre Vorkehrungen dafür sichtbar verbessert. Die jüngste, sich weitgehend unkontrolliert ausbreitende Ebola-Epidemie in Westafrika ist ein deutliches Warnzeichen auch an die Gesundheitsdienste der nichtindustrialisierten Staaten, ihre Anstrengungen auf diesem Gebiet zu verstärken.

Quell- und Literaturangaben beim Verfasser.

Dr. Hinrich Sudeck

selbstmilitärisch kleinerAnschrift des Verfassers:
Dr. Hinrich Sudeck
Fachbereich Tropenmedizin
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Bernhard-Nocht-Straße 74
20359 Hamburg

Dr. Hinrich Sudeck
geb. 25.6.1956 in Schwetzingen
1978 – 1984: Medizinstudium in Hamburg und Birmingham/GB
1984 – 1986: Allgemeinchirurgie
1986 – 1990: Internistischer Assistenzarzt
1992: Facharzt Innere Medizin, Zusatzbezeichnung Tropenmedizin
1990 – 1994: Assistent und Funktionsoberarzt in der klinischen Abteilung des Bernhard-Nocht-Institutes
1994 – 1996: Internist als integrated expert/CIM am Specialist Hospital Sokoto/Nordnigeria
1996 – 2000: Funktionsoberarzt und zeitweise leitender Oberarzt der klinischen Abteilung des BNI
2000 – 2002: Leitender Internist des Tamale Teaching Hospitals in Nordghana im Rahmen eines erneuten CIM-Einsatzes als integrated expert
2002 – 2005: Leitender Oberarzt der klinischen Abteilung des Bernhard-Nocht-Institutes „ Bernhard-Nocht „ – Sektion für Tropenmedizin in der I. Medizin des Universitätskrankenhauses Hamburg-Eppendorf
2006 Verpflichtung als Soldat auf Zeit/Oberarzt Innere Abteilung BW Krankenhaus Hamburg mit FB Tropenmedizin am Bernhard-Nocht-Institut
Seit 2012: Leiter Fachbereich Tropenmedizin Bundeswehrkrankenhaus Hamburg im Range eines Oberfeldarztes