– aus der Sicht einer ärztlichen Leitungsfunktion im Rettungsdienst –

Die Durchführung des Rettungsdienstes ist eine hoheitliche Aufgabe, die meistens von den Trägern (Landkreise, kreisfreie Städte) an Hilfsorganisationen (Arbeiter Samariter Bund, Deutsches Rotes Kreuz, Johanniter-Unfall-Hilfe, Malteser Hilfsdienst), Feuerwehren oder private Rettungsdienste delegiert wird.

Die Einsatzkräfte des Rettungsdienstes sind zur Dokumentation im Rahmen der Rettungsdienstgesetze der Länder verpflichtet, wobei die Festlegung der Dokumentationsinhalte und -instrumente sowie deren Überwachung in der Verantwortung des/der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) des jeweiligen Rettungsdienstbereichs (RDB) liegt. Alle Herleitungen zur Dokumentationspflicht beruhen auf der Musterberufsordnung für Ärzte und dienen im Wesentlichen drei Zielen:

  1. Informationsübermittlung für weiterbehandelnde Institutionen (in der Regel Krankenhäuser),
  2. Grundlage der Qualitätssicherung,
  3. Beleg für juristische Auseinandersetzungen.

Für die Einsatzkräfte des Rettungsdienstes ergibt sich hieraus die Notwendigkeit einer umfangreichen, detaillierten, chronologischen, nachvollziehbaren und leserlichen Dokumentation einerseits in einem schwierigen Arbeitsumfeld und der Arbeit unter Zeitdruck andererseits. Dies hat zur Folge, dass die Dokumentation des Notfalleinsatzes erst im Rahmen der Einsatznachbearbeitung stattfinden kann. Die klassische Papierdokumentation auf genormten Formularen mit mehreren Durchschlägen birgt Fehlerquellen hinsichtlich Lesbarkeit, Vollständigkeit, Verwechslungen und falschen zeitlichen Zuordnungen, gerade bei komplexen Einsätzen. Weiterhin bergen die üblichen Formulare mit Freitextmöglichkeit die Gefahr von Auslassungen, Interpretierbarkeit und Schreibfehlern. Gemeinhin mögen Freitexte die Anamnese sowie den Verlauf der notfallmedizinischen Versorgung regelhaft beschreiben, hinsichtlich der Auswertung im Rahmen eines Qualitätsmanagements sind sie jedoch nur unbefriedigend. Unter Berücksichtigung der genannten Schwierigkeiten und Notwendigkeiten einer sinnhaften und regelkonformen Einsatzdokumentation ist die Unterstützung mit modernen, Computer basierten Geräten mit interaktiver Software, Echtzeiterfassung, Touchpads, Schnittstellen für die Anbindung weiterer Geräte, etc. naheliegend.

Funktion

Die Einsatzsachbearbeiter der Leitstelle erfassen bei einer Notrufannahme den Ort der Einsatzstelle, Patientennamen, den Namen des Anrufers (inklusive der Telefonnummer für etwaige Rückfragen) und dokumentieren die aufgrund einer strukturierten Notrufabfrage erhobenen Beschwerden und Symptome. Durch das Anlegen eines neuen Datensatzes im Einsatzleitrechner entstehen weitere Daten wie Einsatznummer und Einsatzdatum. Im weiteren Verlauf werden dem Einsatz Fahrzeug(e), also Funkrufnamen, zugeordnet und die Zeiten (Alarmierung, Ausrücken, Eintreffen Einsatzstelle, Abfahrt Einsatzstelle, Ankunft Klinik, Klinik frei und Einsatzende) protokolliert. Somit werden bereits vor Alarmierung des jeweiligen Rettungsmittels relevante Einsatzdaten generiert.

Abb. 1: Mobile Datenerfassung im Prozess der Datenübermittlung.

Abb. 1: Mobile Datenerfassung im Prozess der Datenübermittlung.

Jedes Rettungsmittel ist mit einem Handheld PC ausgestattet, der den Anforderungen an Hygiene und Robustheit entspricht. Die Datenerfassung erfolgt mittels Touchscreen per Fingerdruck auf aktive Flächen (Buttons). Die Applikation bietet dabei ausreichend große Tasten, um eine zügige und problemlose Erfassung sogar parallel zur Notfallversorgung zu ermöglichen. Alle Eingaben werden vom System mit einem Zeitstempel versehen. Wenn vorhanden, kann die Versichertenkarte / elektronische Gesundheitskarte (eGK) über einen integrierten Smartcard Reader ausgelesen werden (Abb. 1). Zur Laufzeit des Programms sind alle erfassten Daten in einem stromabhängigen Speicher (RAM). Der Datenverlust durch Stromausfall oder durch Fehler in der Applikation ist durch Wiederherstellungspunkte abgesichert. Dies geschieht zum Beispiel nach dem Ausfüllen von Formularen, dem Einlesen der Versichertenkarte, Protokollausdrucken, etc. Die Daten zur Wiederherstellung werden in einen stromunabhängigen Speicher (Flash-Speicher) mit einer dem aktuellen Standard entsprechenden Verschlüsselung mit einer Schlüssellänge von mindestens 128 Bit gespeichert.

Bei vielen Rettungseinsätzen sind zwei Rettungsmittel – Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) und Rettungswagen (RTW) – im Einsatz. Häufig kommt es dabei vor, dass der Patient nicht vom Notarzt in die Klinik begleitet werden muss. Die erforderliche Zusammenführung der Dokumentation der rettungsdienstlichen und der ärztlichen Tätigkeiten sowie der Patientenmesswerte erfolgt in diesem Fall über eine Datenübertragung zwischen den beiden Handheld PC der beteiligten Rettungsmittel. Somit gilt:

ein Patient = ein Protokoll!

Abb. 2: Screenshot Erstbefund.

Abb. 2: Screenshot Erstbefund.

Mit dem ABCDE-Schema (Atemweg, Breathing/Atmung, Circulation/Kreislauf, Disability/Neurologie, Exposition) hat sich entsprechend international gültiger Standards (AHA, ERC, PHTLS, ATLS, etc.) in der prähospitalen Versorgung von Notfallpatienten ein Algorithmus zur Erstbeurteilung des klinischen Zustands etabliert, der dem Grundsatz folgend „Treat first what kills first“ eine klare Priorisierung der zu treffenden Maßnahmen am Notfallpatienten vorgibt. Analog sollte sich in der MDE die Dokumentation des Erstbefundes in dieser Form wiederfinden und damit den nachfolgenden und weiterbehandelnden Institutionen eine qualitativ reproduzierbare und standardisierte Zustandsbeschreibung des Erstbefundes ermöglichen (Abb. 2).

Entsprechend des zeitlichen Ablaufs eines Notfalleinsatzes sollte im Anamnesefeld diese Struktur fortgeführt werden. Da die Auswertung von Freitexten im Rahmen der Qualitätssicherung nicht zufriedenstellend ist, sollte die Freitexteingabe lediglich der Darstellung besonderer Umstände, die explizit erläutert werden müssen, vorbehalten bleiben. Symptome oder Zustände die regelhaft in einer Anamnese erhoben werden, sind als vorgegebene „Buttons“ hinterlegt. Hiermit wird die Erhebung einer umfangreichen und aussagefähigen Anamnese standardisiert, beschleunigt und qualitativ auswertbar (Abb. 3).

Insbesondere die Sachverhalte, die eine direkte therapeutische Konsequenz nach sich ziehen, können durch die Anlage eigener Schaltflächen explizit hervorgehoben werden. Exemplarisch sind hierfür die Schockraumindikationen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) zu nennen, die in ihren Leitlinien zur Behandlung Schwerverletzter aufgrund des erlebten Unfallmechanismus der Patienten eine Erstversorgung in einem Schockraum empfehlen (Abb. 3).

Abb. 3: Screenshot Anamnese & Unfallmechanismus.

Abb. 3: Screenshot Anamnese & Unfallmechanismus.

Die Dokumentation eines Notfalleinsatzes muss umfassend und verständlich erfolgen. Ist eine unmittelbare Dokumentation während des Einsatzes nicht möglich oder nicht erwünscht, kann diese im Rahmen der Einsatznachbereitung erstellt werden. Hierzu ist zu beachten, dass der Zeitstempel deaktiviert werden muss. Ist die Vitaldatenübertragung von Vitaldatenmonitoren, Beatmungsgeräten u. a. aktiviert, so ist die Vitaldatenüberwachung kontinuierlich und unmittelbar dokumentiert. Sowohl in der Luftrettung als auch im bodengebunden Rettungsdienst ist eine solche Vitaldatenübertragung von Medizingeräten zu MDE problemlos möglich (Abb. 4).

Sind die Verdachtsdiagnosen codiert und in der MDE hinterlegt, wie z. B. der Patientenzuweisungscode (PZC) in Hessen, kann mit Hilfe eines Online-Katasters der klinischen Versorgungskapazitäten die Patientenzuweisung schon von der Einsatzstelle aus in die geeignete Klinik erfolgen (www.ivena-hessen.de).

Dies birgt erhebliches Potential in der prähospitalen Versorgung von Notfallpatienten hinsichtlich bedarfsgerechter, schneller Zuweisung zum Krankenhaus. Weiterhin werden Übermittlungsfehler und der „Human Factor“, gerade in Zeiten von erhöhtem Einsatzaufkommen, reduziert.

Durch die Festlegung von Pflichtfeldern, ohne die ein Einsatzabschluss nicht möglich ist, lässt sich die Datenqualität beeinflussen und ein bedarfsgerechter Mindestdatensatz pro Einsatz definieren. Somit ist die Vollständigkeit der Protokolle gegenüber einer Papierdokumentation zeitnah gewährleistet.

Datenschutz

Das Thema Datenschutz soll nicht unerwähnt bleiben, ist aber so umfänglich, dass eine detaillierte Auseinandersetzung mit diesem Thema einer eigenen Publikation bedarf. Eine grundsätzliche Stellungnahme einer Datenschutzbehörde ist wünschenswert. Unstrittig ist, dass dem Datenschutz in der Vergangenheit in der rettungsdienstlichen Versorgung zu wenig Beachtung beigemessen wurde. Die Nennung von Klarnamen, Diagnosen, Adressen etc. über BOS-Funk von der Leitstelle an die Rettungsmittel oder von der Einsatzstelle an die Leitstelle sind heute noch in einigen RDB üblich. Eine bidirektionale Übermittlung relevanter Informationen zwischen Leitstelle und den jeweiligen MDE-Einheiten der Rettungsmittel über einen gesicherten Datenübertragungsweg kann insgesamt nur eine Verbesserung des bisherigen Prozesses bedeuten. Selbstverständlich sind die Prozesse hierfür kontinuierlich an den aktuellen Stand der Technik anzupassen. Besonders zu beachten sind klare Rollendefinitionen im Hinblick auf Datenzugriff und Rechteverwaltung.

Abb. 4: Vitaldatenübertragung in der Protokollvorschau.

Abb. 4: Vitaldatenübertragung in der Protokollvorschau.

Auswertungen

Einsatzüberwachung und Qualitätssicherung, in manchen Bundesländern wird sogar eine stetige Qualitätsverbesserung vom Gesetzgeber gefordert, in Rettungsdienstbereichen (RDB) mit mehreren tausend Einsätzen pro Jahr bedürfen der elektronischen Form der Datenspeicherung. Andernfalls sind Aussagen hinsichtlich Versorgungsqualität, leitliniengerechter Versorgung, Struktur- und Prozessqualität aber auch Einsatz weiterer Ressourcen und Verbrauchsmaterial pro Einsatz kaum möglich und entziehen sich der Gesamtbetrachtung des notfallmedizinischen Gesamtablaufs. Durch die vorgegebenen Schaltflächen und eine vernetzte “Baumstruktur“ sind alle Felder in der Datenbank, die durch einen Button repräsentiert werden, für sich und in ihren Abhängigkeiten auswertbar (Abb. 5). Somit sind durch regelmäßiges Monitoring der Einsätze und durch standardisierte Auswertungen Veränderungen in der rettungsdienstlichen Notfallversorgung schnell zu detektieren und visualisierbar. Dies kann wiederum zur schnellen Reaktion bei der Optimierung von Versorgungskonzepten oder der Planung und Durchführung von Fortbildungsmaßnahmen dienen.

Abb. 5: Versorgungsdauer von Notfallpatienten mit einem STHebungsinfarkt im Zeitraum 01.01.2013 bis 30.06.2013 in einem Rettungsdienstbereich von Ankunft am  insatzort (Status 4) bis zur Abfahrt (Status 7). (Grafiken: Landkreis Gießen/SG Rettungsdienst)

Abb. 5: Versorgungsdauer von Notfallpatienten mit einem STHebungsinfarkt im Zeitraum 01.01.2013 bis 30.06.2013 in einem Rettungsdienstbereich von Ankunft am insatzort (Status 4) bis zur Abfahrt (Status 7).
(Grafiken: Landkreis Gießen/SG Rettungsdienst)

Fazit

Nach fünf Jahren flächendeckendem Einsatz in einem RDB kann gefolgert werden, dass der Routineeinsatz von MDE, auch in dem schwierigen und hochgradig mobilen Arbeitsbereich Rettungsdienst, technisch möglich ist. Zuerst fallen Notfallprotokolle auf, die lesbar sind. Diese scheinbare Banalität kann im konkreten Fall jedoch von entscheidender Bedeutung sein. Weiterhin ist aufgrund der Datenstruktur und der Festlegung von Pflichtfeldern ein Mindestdatensatz für jeden Einsatz vorhanden und – viel wichtiger – die Frage „Wann ist ein Einsatzprotokoll vollständig?“ hinreichend geklärt. Sie unterliegt nicht mehr der subjektiven Einschätzung des Protokollierenden und ermöglicht außerdem die Vergleichbarkeit von Einsatzprotokollen. Die Datenerfassung mit Hilfe eines MDE ist erheblich schneller durch die automatisierte Vitaldatenübertragung und den Einsatz von Buttons gegenüber der handschriftlichen Dokumentation auf Papierformularen. Die durch MDE erstellte Dokumentation muss bei der Übergabe ausgedruckt und unterzeichnet oder aber durch eine Qualifizierte Elektronische Signatur (QES) signiert werden. Die Datenerhebung und die Datenauswertung sind erheblich, wie hier deutlich ausgeführt, erleichtert und helfen elementar bei der Auswertung und Anpassung rettungsdienstlicher Prozesse.

Literatur beim Verfasser.

Anschrift des Verfassers:

Portrait Little_webDr. med. Simon Little
Facharzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin
Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Landkreis Gießen
FD Gefahrenabwehr
Riversplatz 1-9, 35394 Gießen
E-Mail: simon.little@lkgi.de

 

Dr. med. Simon Little
geb am 13. August 1968 in Bad Nauheim

06/1994: Anerkennung als Rettungs­assistent
01/2003: Wissenschaftlicher Mitarbeiter (Arzt), Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie Universitätsklinikum Gießen Marburg GmbH, Standort Gießen (Prof. Dr. M. Weigand)
10/2009: Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Landkreis Gießen
10/2011: Studium Katastrophenmanagement – Katas­trophenvorsorge (KaVoMa)
06/2012: Ärztlicher Leiter Christoph Hessen