Wie können sich Krankenhäuser vorbereiten?

Die Bedrohung durch Chemische Kampfstoffe (C-Kampfstoffe) ist angesichts der weltpolitischen Veränderungen der letzten Jahre auch in Deutschland deutlich gewachsen. Die terroristisch motivierte Freisetzung von hochtoxischen Stoffen kann zu verheerenden Massenvergiftungsszenarios führen. Bei einer derartigen Katastrophenlage sind besondere Vorkehrungen zu treffen, die in Notfall- und Katastrophenplänen Berücksichtigung finden müssen. Insbesondere Maßnahmen, die Rettungspersonal und medizinische Einrichtungen vor sekundärer Kontamination schützen und in die Lage versetzen, auch unter den erschwerten Bedingungen einer C-Lage handlungsfähig zu bleiben, müssen für einen solchen Fall getroffen werden.

Chemische Kampfstoffe

C-Kampfstoffe gehören zu den Massenvernichtungswaffen. Es handelt sich dabei um toxische Substanzen, die mit dem Ziel entwickelt und hergestellt wurden, Menschen in kriegerischen Auseinandersetzungen zeitweilig kampf- bzw. handlungsunfähig zu machen oder zu töten. Das 1997 in Kraft getretene und mittlerweile durch 190 Länder ratifizierte Chemiewaffenübereinkommen (CWÜ) verbietet die Entwicklung, die Herstellung, den Besitz, die Weitergabe und den Einsatz chemischer Waffen. Das CWÜ wird durch die Organisation zum Verbot Chemischer Waffen (OVCW) überwacht, wobei auch Vorläufersubstanzen und Industrieanlagen, die potentiell zur Herstellung von C-Kampfstoffen befähigt sind, der Kontrolle durch die OVCW unterliegen. Trotz der internationalen Ächtung dieser Massenvernichtungswaffen wurden 2013 im Rahmen des Syrienkonfliktes der Nervenkampfstoff Sarin gegen die Zivilbevölkerung eingesetzt. Auch die mögliche Verfügbarkeit von C-Kampfstoffen für terroristische Vereinigungen wie den Islamischen Staat (IS) macht die Gefährdung durch C-Kampfstoffe in Deutschland zu einem Thema, das im Rahmen von Notfall- und Katastrophenschutzplänen berücksichtigt werden muss.

Bereits in den Jahren 1994 und 1995 ist es der japanischen Weltuntergangssekte Omu– Shinrikyo – gelungen, den Nervenkampfstoff Sarin in größerem Maßstab herzustellen und mittels primitiver Mittel in einem Wohngebiet in Matsumoto sowie auf mehreren Linien der Tokyoer U-Bahn- freizusetzen. Allein das Verdampfen des, ohne weitere technische Mittel aus Plastiktüten freigesetzten, 30 % reinen Nervenkampfstoffs Sarin im Litermaßstab war ausreichend, um eine Katastrophe zu verursachen. Der Terroranschlag auf die Tokyoer U-Bahn rief innerhalb kürzester Zeit Vergiftungen bei mehr als 1 000 Personen hervor, die sich, soweit sie dazu in der Lage waren, zu Fuß oder in selbst organisierten Transporten zu nahegelegenen Krankenhäusern begaben. Insgesamt stellten sich über 5 000 Menschen in medizinischen Einrichtungen vor. Eines der am stärksten betroffenen Krankenhäuser, das St. Lukes

Hospital, verzeichnete ein Aufkommen von 640 Patienten mit Vergiftungssymptomen innerhalb einer Stunde. Der Vorlauf nach der ersten Alarmierung betrug weniger als 15 Minuten. Die vergifteten Patienten wurden in den medizinischen Einrichtungen ohne vorherige Dekontamination behandelt. Schutzausrüstung für Krankenhauspersonal stand nicht zur Verfügung oder wurde nicht verwendet. Der Anteil des durch sekundäre Kontamination betroffenen medizinischen Personals war erheblich.

Mögliche Szenarien

Für die Überlegung, welche Szenarien für einen terroristisch motivierten Einsatz von C-Kampfstoffen auf deutschem Boden realistisch wären, muss man die in Frage kommenden Substanzen zunächst genauer betrachten (s. Tab. 1).

Tabelle1_Aurbek

Tab. 1: Beispiele für C-Kampfstoffe, Flüchtige Substanzen sind blau, sesshafte Substanzen grün unterlegt. (Tabelle: Aurbek)

 

Hochtoxische, flüchtige Kampfstoffe, wie z. B. Sarin oder auch Blausäure, werden in gasförmiger Form über die Lunge und die Schleimhäute aufgenommen. Die Vergiftungssymptomatik nach Exposition gegenüber einem flüchtigen C-Kampfstoff tritt relativ schnell ein und kann daher viele Personen innerhalb kurzer Zeit betreffen. Wie in Tokyo benötigt bei Freisetzung eines flüchtigen C-Kampfstoffes eine große Anzahl von Patienten innerhalb kürzester Zeit medizinische Hilfe.

Zu den flüchtigen/gasförmigen C-Kampfstoffen gehören auch Substanzen, die eine lokale Wirkung auf die Schleimhäute haben wie der Lungenkampfstoff Phosgen, ein Reizgas vom Latenztyp. Bei diesem Kampfstoff wären nur geringe Initialsymptome zu erwarten, da sich die schwere Vergiftungssymptomatik erst mit Latenz entwickelt. Bei einer Freisetzung von Phosgen oder anderen Reizgasen vom Latenztyp würden Vergiftete erst 4 bis 48 Stunden nach dem Vergiftungsgeschehen Symptome zeigen.

Flüchtige Kampfstoffe führen nicht zu einer lang dauernden Kontamination von Geräten und Materialien, sie sind nach kurzer Zeit in der Umwelt nicht mehr nachweisbar. Eine Patientendekontamination ist dennoch erforderlich, da aus Kleidung und Haaren ausdampfender Kampfstoff zu Sekundärkontaminationen führen kann.

Im Gegensatz dazu werden sesshafte C-Kampfstoffe, wie z. B. der Hautkampfstoff Lost oder der Nervenkampfstoff VX, in seiner flüssigen Form über die Haut aufgenommen. Vergiftungssymptome stellen sich unter diesen Bedingungen mit einer gewissen Latenz ein. Bei VX treten dabei zunächst nur geringe lokale Symptome auf, es entwickelt sich jedoch innerhalb von ein bis zwei Stunden eine schwere Vergiftungssymptomatik. Der Anfall von Patienten würde sich hier nach der Art der Ausbringung richten, auch eine versteckt Ausbringung wäre möglich. Ein Hautkampfstoff wie Lost verursacht Symptome mit einer Latenz von Stunden bis Tagen. Die Vergiftung endet nur selten tödlich, verursacht aber behandlungsintensive Verletzungen an der Haut und nach der raschen Verteilung der Substanz im Körper sind viele Organsysteme betroffen. Durch Inhalation von Dämpfen können die Atemwege nachhaltig geschädigt werden. Sesshafte Kampfstoffe können auch als Aerosol ausgebracht werden, so dass sie auch eingeatmet werden können. Die Herstellung der Aerosole ist technisch recht aufwendig und daher in terroristischen Szenarien derzeit eher unwahrscheinlich. Bei einem terroristisch motivierten Einsatz sesshafter C-Kampfstoffe ist initial eine geringere Anzahl von Patienten zu erwarten als bei flüchtigen C-Kampfstoffen. Sesshafte Kampfstoffe stellen aber bezüglich der erforderlichen Dekontamination eine größere Herausforderung dar, da kontaminierte Geräte, Materialien und Kleidung Ursache für sekundäre Kontaminationen sein können. Diese Kampfstoffe können über lange Zeit (Wochen bis Monate) stabil bleiben. Auch kann die Quelle der Kontamination nicht sofort ersichtlich sein.

Sowohl die terroristisch motivierte Ausbringung eines sesshaften als auch eines flüchtigen Kampfstoffes wäre auf deutschem Boden möglich und würde Rettungsdienste und Medizinische Einrichtungen vor eine große Herausforderung stellen. Der Schutz des medizinischen Personals und medizinischer Einrichtungen muss in einer solchen Situation Priorität haben, da eine Sekundärkontamination von Hilfspersonal bzw. Behandlungseinrichtungen eine effektive Behandlung möglichst vieler Vergifteter innerhalb kurzer Zeit erschweren würde.

Kontamination medizinischer Einrichtungen

Die Gefahr der Sekundärkontamination von medizinischem Personal oder medizinischen Einrichtungen ist immer dann gegeben, wenn direkter Kontakt von ungeschütztem medizinischen Personal zu potentiell kontaminierten Patienten besteht bzw. potentiell kontaminierte Patienten oder kontaminiertes Material ungerichtet und ohne vorherige Dekontamination in medizinische Einrichtungen eingebracht werden. Bei einem flüchtigen C-Kampfstoff erfolgt die Sekundärkontamination vorrangig durch Dämpfe, die sich unter der Kleidung, in den Haaren oder z. B. auch in zum Transport genutzten, nicht ausreichend belüfteten Fahrzeugen ansammeln. Bei sesshaften C-Kampfstoffen kann jedes Material, jedes Kleidungsstück oder Haut und Haare des Patienten Quelle für eine Sekundärkontamination werden. Sehr geringe Mengen einer hochtoxischen Substanz können ausreichen, um einen Menschen schwer zu vergiften oder zu töten (s. Abb. 1).

Notfall und Katastrophenschutzpläne

Eine terroristisch motiviert Freisetzung von C-Kampfstoffen hat das Ziel, möglichst viele Menschen zu töten oder schwer zu verletzten, um Angst und Schrecken zu verbreiten und möglichst viel Aufmerksamkeit zu erregen. Großstädte, touristische Zentren und Großveranstaltungen stellen besonders kritische Ziele dar.

Die wichtigste Voraussetzung, um die Folgen einer Freisetzung von C-Kampfstoffen zu bewältigen, ist das frühe Erkennen einer Freisetzung und die schnelle Weitergabe dieser Information. Erst wenn die Gefahrensituation erkannt wurde, können geeignete Maßnahmen ergriffen werden. Das Erkennen einer Freisetzung von C-Kampfstoffen setzt voraus, dass die ersten Kontaktpersonen aus dem Rettungsdienst die vorliegenden Hinweise richtig interpretieren. Das kann nur erfolgen, wenn dieses Personal adäquat geschult ist. Auch für die Anwendung möglicherweise vorhandener Mittel zur Detektion oder zum Nachweis von C-Kampfstoffen muss Personal ausgebildet sein. Wenn ein Verdacht auf die Freisetzung von C-Kampfstoffen vorliegt, müssen für ein solches Szenario erarbeitete Notfall- und Katastrophenschutzpläne greifen. Die Maßnahmen bei Verdacht auf eine Freisetzung von C-Kampfstoffen müssen primär darauf ausgelegt sein, medizinisches Personal und Behandlungseinrichtungen vor sekundärer Kontamination zu schützen und diese gleichzeitig in die Lage zu versetzen, geeignete Hilfeleistung erbringen zu können. Im Falle der Freisetzung von hochtoxischen, flüchtigen C-Kampfstoffen ist damit zu rechnen, dass Vergiftungsopfer die Krankenhäuser erreichen, bevor mobile Dekontaminationseinrichtungen der Feuerwehr in Betrieb genommen und Behandlungsplätze eingerichtet werden können. Krankenhäuser an exponierten Orten wie Innenstädten, touristischen Zentren, Veranstaltungsorten etc. sollten daher in die Lage versetzt werden, Patienten zu sichten und behelfsmäßig zu dekontaminieren. Hierzu muss in Notfallplänen definiertes medizinisches Personal mit entsprechender Schutzausrüstung ausgestattet werden, mindesten mit Atemschutzmaske (Vollmaske) und einem Chemikalienschutzanzug Typ 1b. Das Tragen der Schutzausrüstung und die Durchführung der erforderlichen medizinischen Maßnahmen unter Schutzbedingungen muss regelmäßig geübt werden, damit im Ernstfall die nötige Sicherheit im Umgang mit der Schutzausrüstung vorhanden ist. Dies trifft das im Rettungsdienst eingesetzte Sanitätspersonal ebenso wie Personal aus Behandlungseinrichtungen. Treffen kontaminierte Patienten ungerichtet an einer medizinischen Einrichtung ein, müssen diese zunächst durch eigenes Personal außerhalb der medizinischen Einrichtung betreut, in Sichtungskategorien eingeteilt und in durch die Sichtung definierter Reihenfolge behelfsmäßig dekontaminiert werden können, bis Unterstützung von extern zur Verfügung steht.

Sichtung

Es ist davon auszugehen, dass bei einer C-Lage viele Patienten gleichzeitig betroffen sind. Diese Patienten sind kontaminiert und können daher erst nach der Dekontamination adäquat behandelt werden. Die Dekontamination ist zeit- und personalaufwändig. Es muss daher durch eine Patientensichtung die Reihenfolge festgelegt werden, in der die betroffenen Vergiftungsopfer dekontaminiert werden. Hierbei muss jeder Patient im Hinblick auf die Kapazität der Dekontaminationseinrichtung, die Anzahl der Vergiftungsopfer, die Schwere der Vergiftungssymptome und konventionellen Verletzungen sowie die Verfügbarkeit von wirksamen Antidoten im kontaminierten Bereich betrachtet werden. Nach der Dekontamination kann bei großer Patientenzahl und nicht ausreichenden Transport- bzw. Behandlungskapazitäten eine erneute Sichtung erforderlich werden.

Abb. 2: Persönliche ABC-Schutzausrüstung der Bundeswehr bestehend aus Overgarment mit Überschuhen und Schutzhandschuhen sowie der ABC-Schutzmaske M2000. (Bild: Aurbek)

Abb. 2: Persönliche ABC-Schutzausrüstung der Bundeswehr bestehend aus Overgarment mit Überschuhen und Schutzhandschuhen sowie der ABC-Schutzmaske M2000.
(Bild: Aurbek)

Antidote

Antidote sind Medikamente, die eingesetzt werden können, um Vergiftungssymptome spezifisch zu behandeln, doch nicht für jede Vergiftung durch C-Kampfstoffe gibt es welche. Liegt eine Vergiftung oder eine Massenvergiftung vor, die mit einem spezifischen Antidot behandelt werden kann, sollte dieses frühzeitig in ausreichender Menge verfügbar sein. Eine ausreichende Verfügbarkeit von Antidoten kann nur dann gewährleistet werden, wenn diese bevorratet und im Ernstfall schnell verfügbar gemacht werden. Auch Antidote in Form von Autoinjektoren sollten vorhanden sein, da die Applikation von Autoinjektoren auch bei großer Patientenanzahl und im kontaminierten Bereich ohne hohen Personal- und Zeitaufwand möglich ist. Z. B. im Falle der Freisetzung eines Nervenkampfstoffes kann die frühzeitige Applikation von Antidoten die Manifestation schwerer Vergiftungssymptome verhindern, Leben retten und das Management der Katastrophenlage wesentlich erleichtern.

Dekontamination

Für eine Dekontamination müssen die kontaminierten Patienten entkleidet und geduscht werden. Hierbei stellt insbesondere die Dekontamination liegend Verletzter eine große Herausforderung dar, da diese sehr personal- und zeitintensiv ist. Bei zusätzlichen konventionellen Verletzungen muss eine Wunddekontamination stattfinden wobei Verbandmaterial aus dem kontaminierten Bereich entfernt werden muss. Für die Dekontamination sollte der Zugang zu (Warm-) Wasser sowie die Verfügbarkeit von Ersatzkleidung gegeben sein. Die behelfsmäßige Dekontaminationseinrichtung, z. B. ein Zelt oder ein vorhandener Raum, der genutzt werden kann, muss so positioniert werden, dass Patienten sie vor Betreten der medizinischen Einrichtung passieren müssen. Erst der dekontaminierte Patient darf in die Behandlungseinrichtung eingebracht werden. Geräte und Materialien, auch medizinisches Gerät, Verbandmaterial und Transportmittel, aus dem kontaminierten Bereich müssen dort verbleiben oder ebenfalls dekontaminiert werden.

Fazit

Um auf eine mögliche terroristisch motivierte Freisetzung von C-Kampfstoffen in Deutschland vorbereitet zu sein, muss ein derartiges Szenario Eingang in Notfall- und Katastrophenpläne finden und beübt werden. Schwerpunktmäßig müssen die Ausbildung von Rettungs- und Sanitätspersonal, die Ausstattung dieses Personals mit einer persönlichen Schutzausrüstung, die Bevorratung und schnelle Verfügbarkeit von Antidoten sowie die schnelle Einsatzbereitschaft behelfsmäßiger Dekontaminationseinrichtungen zum Schutz medizinischer Einrichtungen sicher gestellt werden.

Autoren: Dr. Nadine Aurbek, Dr. Franz Worek, Dr. Horst Thiermann

Anschrift der Verfasser:
Oberstabsarzt Dr. Nadine Aurbek
Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Bundeswehr
Neuherbergstraße 11
80937 München

Oberstabsarzt Dr. med. Nadine Aurbek
geb. am 20. April 1978 in Nastätten

1998: Eintritt in die Bundeswehr als Sanitätsoffizieranwärterin
1998 – 2004: Studium der Humanmedizin in Marburg
2004 – 2005: Bundeswehrkrankenhaus Leipzig, Innere Medizin
Seit 2005: mit Unterbrechungen durch Truppenarzttätigkeit und Elternzeit
Assistenzärztin für Pharmakologie und Toxikologie am Institut für Pharmakologie
und Toxikologie der Bundeswehr in München

Aktuell: Qualitätsmanagementbeauftragte des Instituts für Pharmakologie und Toxikologie der Bundeswehr