11.04.2022 •

Ein Gesundheitssicherstellungsgesetz als Voraussetzung für die ZMZ?

Björn Stahlhut, Johannes Backus, Rolf v. Uslar

DRK

Die pandemische Lage von nationaler Tragweite hat uns vor Augen geführt, dass die Gesundheitsversorgung in Deutschland bereits in Friedenszeiten gefährdet sein kann. Diese Gefahren sind somit nicht mehr rein theoretischer Natur und können auch nicht mehr einem spezifischen Politikfeld allein zugeordnet respektive in einem allein bewältigt werden.

Subsidiäre Hilfeleistung

Die Bundeswehr im Allgemeinen und der Sanitätsdienst der Bundeswehr mit spezifischen Fachfähigkeiten haben die zuständigen Behörden im Verlauf der Pandemie von Beginn an unterstützt und waren damit u.a. eine wichtige Säule der Sicherstellung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in Deutschland und der deutschlandweiten Impfkampagne.

Die vielfältig erbrachten Leistungen der Streitkräfte basierten dabei regelhaft auf Amtshilfeanträgen, die durch die zuständigen zivilen Behörden zu stellen waren. Die Leistungen wurden bundes­wehrseitig aus bestehenden Strukturen erbracht, die nach dem Grundsatz des „single set of forces“ aufgestellt sind.

Das heißt: Es werden keine personellen und materiellen Ressourcen allein zu dem Zweck vorgehalten, bei der Bewältigung einer solchen Gesundheitslage zu unterstützen. Das kann wiederum bedeuten, dass aufgrund von Einsätzen oder einsatzgleichen Verpflichtungen für die Amtshilfe benötigte Kräfte nicht jederzeit zur Verfügung stehen.

Diese subsidiären Hilfeleistungen haben eine lange Tradition und prägen die Vorstellung von der Zivil-Militärischen Zusammenarbeit (ZMZ), wenn diese thematisiert wird oder unmittelbar erforderlich ist. Sie sind aber nur eine Seite der Medaille – nämlich jene, die auf örtliche Hilfeleistung im Alltag abstellt.

Unterstützung des Sanitätsdienstes der ­Bundeswehr

Aber ist das wirklich alles? Die klare Antwort lautet: Nein! Nicht nur, weil eine Medaille immer zwei Seiten hat, sondern auch, weil gerade aus den letzten Tagen und Wochen zunehmend deutlich wird, dass es Lagen gibt, die außerhalb von alltäglichen oder sogar außerhalb von friedensmäßigen Rahmenbedingungen stattfinden.

Die aktuelle sicherheitspolitische Lage stellt alte bundesrepu­blikanische Gewissheiten in Frage. Das führt dazu, dass insbesondere der Sanitätsdienst der Bundeswehr auch über Fragestellungen nachdenken muss, die eine zivile Unterstützung für den Sanitätsdienst der Bundeswehr in einer Krise oder in einem bewaffneten Konflikt zum Gegenstand haben. Was für viele Akteure heute eine scheinbar neuartige Herausforderung darstellt, ist mit Blick in die Historie ein wohlbekannter Gedankengang.

Wie wird sich also aller Wahrscheinlichkeit nach ein ziviles Gesundheitswesen unter Druck, in einer nicht-friedensmäßigen Krise und bei einem steigenden militärischen Versorgungsbedarf verhalten? Hier ist zuallererst der Zeitfaktor in solchen Notsituationen zu berücksichtigen. Fast immer entstehen solche Situationen rasch und treffen Menschen weitgehend unvorbereitet. Daher muss zur Abwendung der damit verbundenen Gefahren zügig und möglichst wirkungsvoll gehandelt werden. Und letztlich lassen sich zu treffende Abwehrmaßnahmen nur sehr selten ausschließlich sachlich und räumlich eng begrenzen.

In einem von Fachkräftemangel geprägten Markt wie der Gesundheitsversorgung kommt es zunehmend darauf an, das wirkungsvolle Miteinander von ziviler und militärischer Gesundheitsversorgung bereits im Alltag zu organisieren.

Der Sanitätsdienst der Bundeswehr leistet hierfür bereits seit Langem eine wichtige Grundlage, in dem z.B. Teile der Behandlungskapazitäten der Bundeswehrkrankenhäuser in die zivilen Krankenhausplanungen eingebracht werden. Dieses geht auf den damaligen Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, Generaloberstabsarzt a.D. Dr. Karl W. Demmer, zurück.

Er führte bereits in den 1990er Jahren aus: „Konzeptionelle Grundausrichtung ist jetzt die enge zivil-militärische Zusammenarbeit, die nach einer Mobilmachung ziviles und militärisches Krankenhauspersonal gemeinsam für eine klinische Versorgung nutzt und nicht mehr zwischen Soldaten- und Zivilpatienten unterscheidet. In Vorbereitung hierauf wird bereits im Frieden die Verflechtung mit dem zivilen Gesundheitswesen so gestaltet, dass ein Leistungsverbund entsteht, der sich für beide Seiten auszahlt und die knappen Ressourcen optimal nutzt. Dies betrifft die gemeinsame Ausbildung der Aktiven mit den Reservisten zur Erleichterung der personellen Ergänzung wie auch die feste Anbindung des Sanitätsdienstes an die Qualitätsnormen moderner Medizin.“

Landes- und Bündnisverteidigung

Landesverteidigung ist gleich Bündnisverteidigung (allerdings nicht umgekehrt). Dieser Gleichung folgend, bedeuten Bündnisse Schutz und Stärke, weshalb die Zugehörigkeit zu Bündnissen kollektiver Sicherheit den zentralen Baustein zur Wahrung von Frieden und Freiheit in Deutschland und in Europa darstellt.

Es ist aber auch allgemeiner Konsens, dass Bündnisse einerseits vom Mitmachen leben und andererseits Verantwortung bedeuten. Als Teil des europäischen Pfeilers innerhalb der NATO stellen sich Deutschland und damit die Bundeswehr auf weitreichende Aufgaben im Rahmen der Landes- und Bündnisverteidigung ein. Dabei geht es neben dem Operationsgebiet für eigene Truppen besonders um Deutschlands Aufgaben als Transitland für alliierte Truppen und als Operationsbasis für weitreichende see- und luftgestützte Verteidigungssysteme.

Dem Schutz von wichtiger (auch ziviler) sogenannter kritischer Infrastruktur zur Gewährleistung der militärischen Operationsfreiheit in der Krise oder im bewaffneten Konflikt kommt eine besondere Bedeutung zu. Hier sind insbesondere die Informationsübertragung, die Verkehrsführung und in einer postmodernen Gesellschaft gerade auch die Gesundheitsversorgung anzusprechen.

Im Falle einer sicherheitspolitischen Krise, die gegebenenfalls das Territorium der Bundesrepublik Deutschland, oder aber das der Bündnispartner betrifft, tritt bezüglich der Gesundheitsversorgung noch der Faktor hinzu, dass es bereits vor Eintreten eines Ernstfalls zu einem erhöhten Anfall von Kranken und Verletzten in Deutschland kommen könnte, da es durch die zuvor beschriebene besondere Lage und Rolle zu schweren Unglücks- und Sabotagefällen kommen könnte. Dies könnte sich noch durch gleichzeitige Störungen im Versorgungsbereich, etwa hinsichtlich der Strom- und Wasserversorgung, oder der Versorgung mit Medikamenten, erheblich verschärfen. Zudem ist in einer solchen Lage auch nicht auszuschließen, dass es zu einer verminderten Zahl von Arbeitskräften in den zuvor benannten Bereichen der wichtigen (zivilen) Infrastruktur kommt, die auch aus möglichen Abwanderungen ausländischer Arbeitskräfte resultieren könnte. Mit hybriden Angriffen insbesondere im vulnerablen Cyberraum mit Effekten in der „richtigen Welt“ ist in einer sicherheitspolitischen Krise zu rechnen.

Führung

Hier stellt sich zuvorderst die Frage, was Führung in heutiger Zeit und in unserem besonderen Kontext eigentlich ist und konkret ausmacht. Dies lässt sich beantworten, ohne an dieser Stelle in Fragen der bundesstaatlichen Verfassungsordnung einzusteigen. Führung muss heute unabhängig von der konkreten Gestalt des Problems funktionieren, d.h. sie braucht Allgemeingültigkeit und darf nicht auf ein Einzelproblem zugeschnitten sein. Diese Führung erwächst nur sehr selten aus den örtlichen Rahmenbedingungen, sondern vielmehr aus übergreifender und ganzheitlicher Perspektive.

Was bedeutet dies für die Zivil-Militärische Zusammenarbeit? Während wir für den Alltag schon festgestellt haben, dass hier auf Antrag subsidiäre Hilfe im Rahmen verfügbarer Kräfte geleistet werden kann, ist es in der Krise und erst recht im bewaffneten Konflikt Kernauftrag von Streitkräften und damit obligatorisch. Während im Alltag punktuell Hilfe auf Ebene der unteren Verwaltungsbehörden geleistet wird, bedarf es in den größeren Lagen einer Krise, in der es auch darauf ankommen kann, Leistungen örtlich, zeitlich und mengenmäßig zu steuern, einer übergreifenden und fachlich versierten Führung und Leitung aus einer Hand.

Die ZMZ in der Krise und im bewaffneten Konflikt zeigt damit ein völlig anderes Gesicht, als im Alltag. Es sind mithin zwei unterschiedliche Richtungen der Unterstützung. Während im Alltag die Bundeswehr die zivilen Behörden unterstützt, ist es in der Krise und erst recht im bewaffneten Konflikt genau andersherum. Letzteres ist die anspruchsvollere Führungsaufgabe.

Ziviles Gesundheitswesen und große Gesundheitslage

Die Bewältigung großer und größter Gesundheitslagen ist dabei das Ziel jeder Führung im Kontext dieses Aufsatzes. Die Erbringung großer und größter Leistungsmengen ihr wichtigster Inhalt. Die Anspruchsebene in einer Lage im Rahmen der Landes- und Bündnisverteidigung ist dabei immer, möglichst vielen Menschen in möglichst kurzer Zeit zu helfen oder sogar das Leben zu retten.

Letzteres ist eine der Kernaufgaben des Staates, die auch als Schutz der Gesundheit der Bevölkerung beschrieben ist, und heute und in den nächsten Jahren zunehmend auf ein ziviles Gesundheitswesen trifft, das stark ausdifferenziert und regionalisiert ist und in dem Patientinnen und Patienten jederzeit den Anspruch auf eine optimale Versorgung haben.

Da dies in einem gewissen Widerspruch zu den erforderlichen Fähigkeiten einer Gesundheitsversorgung in einer Krise steht, bedarf es einer Kaltstartfähigkeit durch stärkere Betonung der Katastrophenmedizin in der Ausbildung und beim Kompetenzerhalt des Personals.

Versicherheitlichung von Gesundheit

Was können wir vor dem Hintergrund des bisher gesagten aus der Pandemie, also aus einer Gesundheitslage von nationaler Tragweite, lernen oder ableiten?

Allem voran steht die Erkenntnis, dass eine stabile Gesundheitsversorgung in heutiger Zeit essentieller Bestandteil unserer Sicherheit ist. Daraus folgt, dass vorsorgende Sicherheitspolitik diesen Faktor immer in gesamtstaatlicher und gesamtgesellschaftlicher Perspektive berücksichtigen muss. So ist es spätestens seit der Corona-Lage kaum vorstellbar, weiterhin ohne ein Gesundheits-Vorsorge- und Sicherstellungsgesetz auszukommen. Der Satz „Resilienz braucht Reserven!“, der in vielen Diskussionen herausgearbeitet wurde, gibt uns Richtung und Ziel.

Die Zuständigkeitsdebatten während dieser Lage von nationaler Tragweite, Entscheidungsdiffusion weg von bestehenden Instanzen hin zu ad hoc-Gremien, Einrichtungen und Zirkeln, aber auch die vorherige Betrachtung des Gesundheitswesens als reiner Kostenfaktor haben die Bewältigung der Lage erschwert und erschweren sie bis heute. Das Fehlen eines intelligenten Warenwirtschaftssystems, das die jederzeitige Versorgung der Bevölkerung mit Medikamenten und Medizinprodukten auch in der Krise leistet, ist eine wesentliche Zukunftsaufgabe.

Und schließlich muss man sich der Personalfrage stellen. Wo sollen die gut- und hochqualifizierten Menschen für die Bewältigung großer und größter Leistungsmengen in einer Gesundheitslage eigentlich herkommen? Das Stichwort „single set of experts“ wurde schon in der laufenden Lage verschränkt mit der Debatte um ehrenamtliche Dienste und ein verpflichtendes Engagement aller Bürgerinnen und Bürger für die Gesellschaft.

Und ja, es wurde, wie zuvor erwähnt, deutlich, dass es in der Krise und bei einem Massenanfall von Verletzten und Erkrankten, nicht zuerst um „High-End-Medizin“ gehen kann, sondern um Versorgung von möglichst Vielen in möglichst kurzer Zeit. Von besonderer Bedeutung ist hier das gemeinsame Üben, der gemeinsame Zeichenvorrat und das gemeinsame Führungsverständnis aller Beteiligten bei der Bewältigung großer Gesundheitslagen.

Die Versicherheitlichung von Gesundheit ist damit keine Utopie oder reine Wunschvorstellung, sondern ein notwendiges und sachlich zu begründendes Erfordernis, für das es eine tragfähige und belastbare gesetzliche Grundlage braucht, die bereits im Alltag ihre Basis haben muss.

Gesundheits-Vorsorge- und Sicherstellungsgesetz (GVSG)

Da es uns allen noch vor Augen steht, gehen wir für die weitere Betrachtung dieser gesetzlichen Grundlage von einem eskalierenden Ausbruch einer Infektionskrankheit aus. Dieser Ausbruch trifft – und wir erinnern uns daran – auf eine Bevölkerung, die zwar das organisierte und professionelle Versorgungssystem des Alltages kennt, aber mit der Bewältigung von Notlagen auf der Grundlage von Selbst- und Kameradenhilfe und den dazu erforderlichen individuellen Fähigkeiten kaum Erfahrung hat. Vor diesem Hintergrund ist es nur logisch, dass die bisher 13 Sicherstellungs- und Vorsorgegesetze in der Bundesrepublik Deutschland, die z.B. die Bereiche Energie, Ernährung, Wasser, oder Verkehr regeln, um ein Gesundheits-Vorsorge- und Sicherstellungsgesetz ergänzt wird.

Die neue Bundesregierung hat sich genau dies im Koalitionsvertrag zur Aufgabe gemacht. Das ist folgerichtig, denn Maßnahmen der Sicherheitsvorsorge müssen auch für eine nachhaltige und vollumfassende Gesundheitsversorgung greifen. Zu weitreichend können Gesundheitskrisen sein, die durch eine Pandemie, durch einen terroristischen Anschlag, durch Ausfall von Ressourcen der kritischen Infrastruktur oder durch einen militärischen Konflikt hervorgerufen werden, als dass auf eine solche Initiative verzichtet werden könnte.

Insgesamt ist eine gesetzliche Grundlage zu schaffen, die eine Verknüpfung der betroffenen Politikfelder zu einem integrierten und sektorenübergreifenden Hilfeleistungssystem vorsieht und sowohl präventives Agieren, Vorhalten von Reserven wie auch zeitgerechtes und abgestimmtes Krisenmanagement auf allen Ebenen ermöglicht. Dabei kommt es darauf an, den Zugriff auf die knappen personellen und materiellen Ressourcen eines nach ökonomischen Gesichtspunkten optimierten Gesundheitssystems im Sinne der Sicherung einer staatlichen Grundfunktion durch zielgerichtetes, gesamtstaatliches Handeln zu steuern.

Ein solches Gesetz muss auch berücksichtigen, dass zukünftige Krisen nach Dimension und Form variieren werden. Daher ist eine Aufbauorganisation zur Krisenbewältigung festzulegen, die agil und flexibel vorgeplant Entscheidungs- und Umsetzungsprozesse ermöglicht, gleichzeitig klare Verantwortlichkeiten festlegt sowie aus definierten Fähigkeiten die erforderlichen Kräfte und Mittel ableitet.

Fazit

Die ZMZ ist stets in zwei Richtungen zu denken. Die erste Richtung ist die unmittelbare oder auch projektbasierte, direkte Hilfeleistung und Unterstützung auf Ortsebene. Diese kommt weitgehend ohne Führungsvorbehalte aus, basiert auf Amtshilfeanträgen und bedarf grundsätzlich nicht der strategischen oder operativen Führungs- bzw. Leitungsebene.

Die zweite Richtung der ZMZ ist die überörtliche, strategische und in eine Gesamtoperation eingebettete Hilfeleistung und Unterstützung bei Lagen von nationaler Tragweite und gesamtgesellschaftlicher Betroffenheit. Hier können Streitkräfte einerseits selbst betroffen sein oder aber auch ihren grundgesetzlichen Auftrag erfüllen müssen. Die Abstützung dieses Kernauftrages auf zivile Ressourcen erfordert die direkte Beteiligung der obersten Führungs- und Leitungsebene.

Ein zukünftiges Gesundheitssicherstellungsgesetz, das im Sinne der Vorsorge (GVSG) bereits im Alltag ansetzt, ist damit zentrale Voraussetzung für eine wirkungsvolle ZMZ in beide Richtungen. 


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