Sicherstellung der medizinischen Versorgung und Betreuung im radiologischen und nuklearen Notfall

Die aktuelle Covid-19-Krise macht deutlich, wie wichtig ausreichende Vorhaltungen für Katastrophen bei allen an der medizinischen Versorgung beteiligten Einrichtungen sind. Besonders deutlich ist dies an der initialen Knappheit an Schutzausrüstung und Testkapazitäten sowie der ausreichenden Verfügbarkeit von spezialisierten intensiv­medizinischen Betten mit Beatmungsmöglichkeiten und geschultem Personal geworden. Strahlenunfälle sind ähnlich einer Pandemie zwar äußerst selten, können aber ebenfalls ein ganzes Land vor extreme Herausforderungen stellen, wie der jüngste Kernkraftwerksunfall von Fukushima 2011 gezeigt hat.

Für die Versorgung von Strahlenunfallpatienten bedarf es von der Erstversorgung am Unfallort, dem Transport in spezialisierte Behandlungseinrichtungen bis zur dortigen Versorgung besonderer Voraussetzungen (wie z. B. Strahlenmesseinrichtungen, Dekontaminationsmöglichkeiten und Spezialbetten für Strahlennotfälle). Besonders wichtig ist, dass ausreichend qualifiziertes und zusätzlich in Strahlenschutzfragen ausgebildetes Personal vorgehalten wird. Damit kann vermieden werden, dass Krankenhausleitungen die Behandlung von kontaminierten Patienten ablehnen. Darüber hinaus haben die Erfahrungen von Fukushima gezeigt, dass besonderer Wert auf die psychosoziale Betreuung der betroffenen Bevölkerung zu legen ist.

Während Deutschland für die Versorgung von beruflichen Strahlenunfällen mit wenigen Betroffenen durch das Netzwerk der regionalen Strahlenschutzzentren der Berufsgenossenschaften einigermaßen gut gerüstet ist, gibt es große Defizite bei den medizinischen Katastrophenvorhaltungen für radiologische Lagen. Sowohl das in der Breite erforderliche medizinische Wissen bei Ärzten und Assistenzpersonal, wie auch die stationären Kapazitäten für den medizinischen Notfallschutz bei Strahlenunfällen, nehmen aufgrund der fehlenden Finanzierung der nötigen Ausbildung und Infrastrukturen durch die Krankenkassen und die öffentliche Hand beständig ab.

Rechtliche Grundlagen

Das Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) von 2018 (§ 97) schreibt in der Umsetzung der Richtlinie EURATOM 59/2013 vor, dass der Bund und die Länder gemeinsame Notfallpläne erstellen, die geplante angemessene Reaktionen auf mögliche Notfälle anhand bestimmter Referenzszenarien beinhalten. Nach § 99 haben bei den besonderen Notfallplänen des Bundes Maßnahmen für den Katastrophenschutz, die allgemeine Gefahrenabwehr und Hilfeleistung sowie für die medizinische Behandlung und Vorsorge nach einer Exposition der Bevölkerung und der Einsatzkräfte die höchste Priorität. Diese von den Ländern zu ergänzenden Notfallpläne (§  100 StrlSchG), sollen die an der Notfallreaktion beteiligten Behörden und Organisationen in die Lage versetzen, im Notfall unverzüglich abgestimmte Entscheidungen zu treffen und die angemessenen Maßnahmen rechtzeitig durchzuführen. Diese Notfallpläne werden zurzeit unter Federführung des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit (BMU) erarbeitet und sollen auch mit denjenigen der anderen EU-Mitgliedsstaaten abgestimmt werden.

Die Richtlinie EURATOM59/2013 schreibt vor, dass die Notfallschutzplanung spezifisch für die Unfallereignisse und -szenarien sein soll. Auch nach dem deutschen Atomausstieg sind Szenarien mit unter Umständen sehr vielen Betroffenen wie Kernkraftwerksunfälle (KKW) im grenznahen Ausland sowie in kerntechnischen Anlagen (die keine KKW sind) oder terroristisch oder anderweitig motivierte Anschläge sowie Szenarien mit wenigen Betroffenen wie z. B. Transportunfälle, Arbeitsunfälle oder Laborunfälle in Medizin und Forschung ebenso möglich, die spezifische Vorbereitungen für den Zivilschutz erforderlich machen.

Empfehlungen der Strahlenschutzkommission

Hinsichtlich der medizinischen Versorgung und Betreuung von Personen, die in einem radiologischen und nuklearen Notfall (im Weiteren: Strahlennotfall) möglicherweise einer erhöhten Strahlenexposition ausgesetzt sind, empfiehlt die das BMU beratende Strahlenschutzkommission (SSK 2017/I) die Erstellung eines abgestuften, integrierten Vorsorge- und Versorgungskonzepts. Dieses sollte in Abhängigkeit von den Szenarien und den damit verbundenen erforderlichen Kapazitäten sowohl die Beratung und Versorgung von Einzelnen, die Vorsorge für die Betreuung vulnerabler Gruppen (z. B. Schwerkranke) als auch den Massenanfall von exponierten oder besorgten Personen abdecken. 

Dazu gehört u. a. die aktuelle Bestandsaufnahme der klinischen Behandlungskapazitäten und -kompetenzen durch regelmäßige Erhebungen und die Definition von verbindlichen Mindestanforderungen an strukturelle, personelle und apparative Kapazitäten der Kliniken. Die SSK empfiehlt weiterhin die Einrichtung einer zentralen Koordinierungsstelle, die betroffene Personen geeigneten medizinischen Einrichtungen länderübergreifend zuweist. Diese Koordinierungsstelle soll Informationen über die jeweils aktuellen Behandlungskompetenzen und -kapazitäten der medizinischen Einrichtungen sowie über die für den Notfall speziell qualifizierten Ärzte und das weitere medizinische Personal zur Verfügung stellen. In einer weiteren Empfehlung (SSK 2017/II) wird die notwendige Qualifizierung des Personals beschrieben, dass für die medizinische Versorgung bei Strahlennotfällen benötigt wird. Es werden Qualifizierungsvoraussetzungen und der zu qualifizierende Personenkreis sowie der Inhalt einer zu schaffenden Fachkunde oder eines Qualifikationsnachweises „Strahlennotfallmanagement“ dargestellt.

Die SSK empfiehlt für die Bildung von Teams, sich ergänzende Qualifikationen bei den Mitgliedern für die Durchführung der Notfallbehandlung vor Ort und Vorerfahrungen im Umgang mit ionisierender Strahlung am Menschen zu berücksichtigen. Zu jedem Team soll mindestens ein speziell qualifizierter „Strahlennotfallarzt“ mit fundiertem Wissen in den Grundlagen des Strahlenschutzes, der Strahlenschutzmesstechnik, den Unfallabläufen, den Strahlenschäden und deren Behandlung sowie der ärztlichen Betreuung von Strahlennotfallpatienten und deren Angehörigen gehören.

Diese Ärzte rekrutieren sich aus verschiedensten Fachgebieten wie z. B. Notärzte, Intensivmediziner, Strahlentherapeuten, Nuklearmediziner, Hämatologen, Dermatologen und ermächtigten Ärzten. Neben diesen Ärzten sind für die Bildung von Teams auch Medizinphysiker, verschiedene qualifizierte Rettungskräfte, Techniker und medizinisches Assistenzpersonal zu berücksichtigen. Zur psychosozialen Betreuung der Betroffenen und der Einsatzkräfte sollen Kriseninterventionshelfer, Seelsorger, Psychologen, Psychotherapeuten und Psychiater in den Grundlagen des Strahlenschutzes und den Prinzipien der Notfallversorgung qualifiziert und ebenfalls in die Teams integriert werden.

Konkreter Handlungsbedarf aus Sicht des medizinischen Strahlennotfallmanagements

Die Autoren unterstreichen die zeitnahe Umsetzung der Empfehlungen der SSK von 2017 zu den erforderlichen medizinischen Kapazitäten für die Versorgung und Betreuung der Bevölkerung im radiologischen und nuklearen Notfall (2017/I):

• Erstellung eines abgestuften, integrierten Vorsorge- und Versorgungskonzepts für die medizinische Versorgung radiologischer Notfälle;
• parallele Entwicklung eines Konzepts zur individuellen psychosozialen und ggf. psychiatrischen Betreuung;
• Implementierung einer angemessenen Informations- und Kommunikationsstrategie;
• Schaffung der erforderlichen medizinischen Kapazitäten für Behandlung, Betreuung, Versorgung und Beratung beim Massenanfall von exponierten und/oder besorgten Personen;
• Definition verbindlicher Mindestanforderungen an strukturelle, personelle und apparative Kapazitäten der Kliniken;
• tagesaktuelle Bestandsaufnahme der klinischen Behandlungskapazitäten und -kompetenzen;
• Sicherstellung einer zertifizierten Aus-, Fort- und Weiterbildung inklusive des Curriculums „Strahlennotfallmanagement“ und regelmäßiger Übungen;
• Etablierung eines regelmäßigen Fach- und Erfahrungsaustauschs der qualifizierten Einrichtungen im Rahmen einer bundesweiten Vernetzung;
• Aufnahme und Ausbau von Forschungsprogrammen zum Verständnis und zur Diagnostik der akuten und chronischen Strahlenschäden, zur Entwicklung von Verfahren zur Vorbeugung und Behandlung akuter und chronischer Strahlenfolgen sowie zum Management von Strahlennotfallpatienten und zur Vorbereitung und Umsetzung der Kommunikation mit der Bevölkerung;
• praktische Einbindung der Empfehlungen der SSK in das Notfallmanagementsystem des Bundes und der Länder;
• Beteiligung weiterer Ressorts neben dem BMU an der Umsetzung dieser Empfehlungen (wie dem BMI und dem BMG).

Nächste Schritte zur Sicherstellung der Versorgung und Betreuung

Die Covid-19-Pandemie hat uns gelehrt, dass zur Sicherstellung der Resilienz der Bevölkerung umfassende Vorbereitungen in Hinblick auf Schutzausrüstung, Testung und ausreichende Verfügbarkeit von spezialisierten intensivmedizinischen Betten mit Beatmungsmöglichkeiten und geschultem Personal erforderlich sind. Vorhandene Pandemiepläne haben diese Aspekte nicht ausreichend abgedeckt.

Für den medizinischen Notfallschutz bei Strahlenunfällen gibt es vergleichbare Notfallpläne bisher nicht, diese müssen unverzüglich erarbeitet werden. Dabei sind die Kompetenzen der beteiligten Ressorts und Behörden auf Bundes- und Länderebene abzustimmen. In diesem Zusammenhang ist die Abstimmung mit dem Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) bzgl. seiner Aufgaben bei radiologischen Notfällen erforderlich. Dringlich ist auch die Einbindung des BMG in die Planung, Bereitstellung und Finanzierung von Schutzausrüstung sowie stationären Spezialeinrichtungen für die Behandlung von Strahlenunfall-Patienten.

Das Radiologische Lagezentrum des Bundes sollte so bald wie möglich in Betriebsbereitschaft versetzt werden und seine Aufgaben im Strahlennotfall übernehmen können. Außerdem sollten die oben dargestellten SSK-Empfehlungen in Hinblick auf Infrastruktur und Personal umgehend umgesetzt werden.