31.07.2023 •

Resilienz im Gesundheitswesen – Wege zur ­Bewältigung künftiger Krisen

Björn Stahlhut

Bei aller systemischen Resilienz der Gesundheitsversorgung
kommt es immer besonders auf den
Faktor Mensch an.
B. Stahlhut

Wenn man die bisherigen Gutachten des 1985 erstmalig berufenen „Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen“ beim Bundesministerium für Gesundheit, kurz SVR-­Gesundheit, betrachtet, dann geht es im Wesentlichen um spezifische Themen des Gesundheitssystems, wie etwa das Krankengeld, um Wirtschaftlichkeit, Ergebnisorientierung, Morbidität und ähnliches mehr.

Damit stellt das Gutachten 2023 etwas grundsätzlich Neues dar, denn es beschäftigt sich u.a. auch mit Fragen der Demografie, der Selbsthilfefähigkeit und sogar mit dem Sendai-Rahmenplan. Wahrscheinlich auch, weil es eine solche Ausnahmesituation für das Gesundheitswesen, wie die Corona-Pandemie, zuvor sehr lange nicht gegeben hatte. Und dieser Aspekt macht das aktuelle Gutachten auch für unseren Kontext interessant.

Definition

Was steht nun aber drin? Zuerst einmal eine Definition, was überhaupt als Resilienz des Gesundheitswesens verstanden werden kann. Der Rat verweist hier auf eine international weit verbreitete Definition von Hollnagel et al. aus dem Jahr 2013. Demnach geht es um „die Fähigkeit eines Gesundheitssystems, seine Funktionsweise vor, während oder nach Veränderungen und Störungen so anzupassen, dass es die erforderliche Leistung sowohl unter erwarteten als auch unter unerwarteten Bedingungen aufrechterhalten kann“.

Dabei werden Gesundheitssysteme per se nicht als etwas Starres betrachtet, sondern als adaptive Systeme, die sich kontinuierlich verändern und in denen immer wieder unerwartete Ereignisse und Arbeitssituationen auftreten können. Ein Gesundheitssystem ist demnach nie fertig, bedarf dauernder Anpassung und wird vielleicht auch nie in vollem Umfange über die Fähigkeiten verfügen, die für die Bewältigung der konkreten Lage erforderlich sind. Umso mehr kommt es dann darauf an, die systemischen Fähigkeiten zur Adaption, zur Schwerpunktbildung und zur gegenseitigen Unterstützung bei allen Weiterentwicklungs- und Reformbemühungen im Auge zu behalten. Diesen wichtigen Faktor müssen wir bei allen weiteren Erörterungen und Diskussionen beachten, denn er verpflichtet uns, das unvorhergesehene Ereig­nis immer mitzudenken.

Zukunftsperspektive

Sehr grundsätzlich geht der Rat für die Zukunft davon aus, dass die Beanspruchungen des Gesundheitswesens durch Infektionskrankheiten als Folge des Klimawandels eine der wesentlichen Herausforderungen bleiben werden. Als „unknown known“-Ereignis steht aber nur die Tatsache fest, während ein Ermitteln der Eintrittswahrscheinlichkeit z.B. durch die Vielfalt möglicher Infektionserreger genauso erschwert wird, wie durch globale Mobilität und die damit verbundenen Verbreitungsmöglichkeiten von Krankheitserregern oder zunehmende Antibiotikaresistenzen. Daneben haben natürlich auch staatliche Rahmenbedingungen und das Verhalten der Menschen einen wesentlichen Einfluss auf die Adaption an ein Infektionsgeschehen. In diesem komplexen Setting ist es daher nahezu unmöglich, eine konkrete Prognose über die zukünftige quantitative Beanspruchung des deutschen Gesundheitssystems durch Infektionskrankheiten zu treffen.

Exkurs Risikoanalyse 2012

Und was wäre, wenn es doch gelänge, eine solche konkrete Prognose vorzulegen? Kann mit Sicherheit ausgeschlossen werden, dass sie ein ähnliches Schicksal erfahren würde, wie die Risikoanalyse „Pandemie durch Virus Modi-SARS“, die als Drucksache 12/12051 am 03. Januar 2013 dem Deutschen Bundestag zugeleitet wurde und dann in der ersten Phase der Corona-Pandemie viele Jahre später wiederentdeckt wurde? Erinnern wir uns: Die Risikoanalyse ging von einem globalen Ereignis mit Ursprung in Asien aus, wo es in seiner Dimension und Tragweite erst spät erkannt wurde. Man ging von einer Dauer des Ereignisses von etwa drei Jahren aus und nahm an, dass nach dieser Zeit ein Impfstoff entwickelt, freigegeben und in ausreichender Menge verfügbar wäre. Und schließlich wurde für Deutschland angenommen, dass in drei Hauptwellen nahezu die gesamte Bevölkerung erkranken würde und es zu einer Letalitätsquote von zehn Prozent (also mindestens 7,5 Millionen Tote in der Bevölkerung innerhalb von drei Jahren) kommen würde.

Parallelitäten zum konkreten Ereignis der Corona-Pandemie sind hier leider nicht zufällig. Die Risikoanalyse wurde aber bis zum konkreten Ereignis fast ausschließlich in Fachkreisen diskutiert und Veröffentlichungen gerne als besondere Schwarzmalerei abgetan.

Wenn das Gesundheitswesen aber in der Lage sein soll, seine Leistungen auch bei unerwarteten Ereignissen aufrecht zu erhalten, müssen Expertisen wie die angesprochene Risikoanalyse „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ viel ernsthafter in die Überlegungen zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens einbezogen werden.

Auch wenn natürlich klar ist, dass sich der Grundsatz „Ansprechen – Beurteilen – Folgern“ in diesen Fragen immer in Ressourcenfragen insbesondere nach dem Geld niederschlägt. Und dies gerade im Gesundheitswesen mit seiner gesetzlichen Verpflichtung auf die Beitragssatzstabilität nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stets zu einem Interessenkonflikt führen kann.

Resilienzfördernde Bedingungen

Ein Gesundheitswesen, das bereits im Alltag nicht über das erforderliche Vertrauen verfügt, oder nicht auf Kooperation ausgelegt ist und eine Gesellschaft, die nicht über ein grundlegendes Bewusstsein für Gesundheitsrisiken verfügt, stellen ein Risiko für Resilienz dar. Im Gegensatz dazu sollte ein resilientes Gesundheitswesen über alternative Möglichkeiten zur Erbringung von Versorgungsleistungen und über über motiviertes Gesundheitspersonal in ausreichender Zahl verfügen, angemessene und schnell einsetzbare Reservekapazitäten aufweisen und gesichert finanziert sein. Darüber hinaus bedarf es eines stets aktuellen Alarm- und Einsatzplanes und eines epidemiologischen Überwachungssystems. Die Lagefeststellung erst im konkreten Einsatzgeschehen zu beginnen, kostet wertvolle Zeit, die schon in erste Maßnahmen investiert werden könnte.

Versorgungsstruktur und strategische Reserven

Die Corona-Pandemie hat einige bekannte Problemfelder des deutschen Gesundheitswesens, aber auch ein paar neue Herausforderungen in den öffentlichen Fokus gerückt. Als Schlagworte sind hier u.a. zu nennen: Der Ausbau von Reservekapazitäten für strategische Arzneimittel und Medizinprodukte, die Diversifizierung von Lieferketten, die Verbesserung der Rahmenbedingungen für Innovationen, die Stärkung und Steuerung der personellen Ressourcen, oder die Modernisierung und Digitalisierung von Medizintechnik, Laboren und Testkapazitäten. Jedes einzelne Schlagwort könnte hier umfassend ausgeführt werden, aber die kurze Form reicht aus, um den Rahmen der Handlungsnotwendigkeiten zu verdeutlichen.

Ableitungen

Wenn es richtig ist, dass ein Gesundheitswesen seine Leistungsfähigkeit auch bei unerwarteten Ereignissen oder Arbeitssituationen aufrechterhalten muss, dann braucht es im Sinne der Belastbarkeit und Widerstandskraft eine größtmögliche und umfassende Kaltstartfähigkeit, eine klare gesetzliche Grundlage und vor allem ein passendes Mindset und Übungen.

Kaltstartfähigkeit

Aus der Pandemie kann damit gelernt werden, wie man sich gesamtstaatlich auf hybride Krisen- und Schadenslagen bzw. Konflikte stärker vorbereitet und damit das Staatswesen und die Gesellschaft belastbarer für künftige Krisen macht.

Eine singuläre Betrachtung einzelner Krisensituationen und Schadenslagen greift, das hat die Corona-Lage unter Beweis gestellt, zu kurz. Es gilt zudem, Herausforderungen, die während der Corona-Pandemie nicht aufgetreten sind, aber für die Zukunft erwartbarer werden, in die Überlegungen aufzunehmen. Hier sind insbesondere komplexe Herausforderungen wie Cyberangriffe, langanhaltende und großflächige Stromausfälle und die Beeinträchtigung und der Ausfall Kritischer Infrastrukturen aufgrund von Naturereignissen zu betrachten. Und zwar im Zusammenhang und mit deren Wechselwirkungen zu anderen Aufgabenfeldern. Staatliche, wirtschaftliche und gesellschaftliche Vorkehrungen im Sinne einer Gesamtkonzeption zu treffen bedeutet hier, sich einem außerordentlich komplexen System regulativ zu nähern. Diese Gesamtkonzeption muss, das tritt erschwerend hinzu, berücksichtigen, dass entsprechende Handlungen gegebenenfalls später als Störungen und Einflussmaßnahmen erkannt und staatlichen Akteuren zugerechnet werden können.

Zur Erfüllung des Versorgungsauftrages des Staates mit Teilen der Daseinsvorsorge und des Zivilschutzauftrages bedarf es ressortübergreifender Planungen und Maßnahmen. Und da ist für den effektiven Schutz der Bevölkerung auch die Funktionsfähigkeit des Gesundheitswesens von besonderer Bedeutung. Auch wenn es bis dato kein Gesundheitssicherstellungsgesetz gibt. Die Krankenhäuser sind eine zentrale Säule des gesundheitlichen Bevölkerungsschutzes, aber in ihrer aktuellen Ausgestaltung sind sie finanziell und organisatorisch nicht ausreichend auf Krisenlagen außerhalb der alltäglichen und erwartbaren Szenarien vorbereitet. Um auch diesen Erfordernissen gerecht zu werden, bedarf es wahrscheinlich eines 130-prozentigen Ansatzes bei Personal und Material. Besonders der erste Faktor ist in Zeiten des Fachkräftemangels eine große Gestaltungsaufgabe.

Auch die Aufrechterhaltung der pflegerischen Infrastruktur vor Ort bei den Betroffenen, die Logistikketten zur bedarfsgerechten Bereithaltung und Lieferung von Arzneimitteln, oder ganz allgemein die Aufrechterhaltung gesundheitlicher (und digitaler) Dienstleistungen sind hier zu nennen. Im Sinne des SVR-Gesundheit und einer resilienten Gesellschaft bedarf es dazu einer rechtlichen Grundlage in Form eines föderalen Gesundheitssicherstellungs- und –vorsorgegesetzes (GSVG), das bereits im Alltag ansetzt und die Erfordernisse einer Krise oder auch eines bewaffneten Konfliktes im Sinne einer jederzeitigen Kaltstartfähigkeit (130 Prozent Personal und Material) einbezieht und vorplant.

Das GSVG

Was sollte nun aber ein solches Gesundheitssicherstellungs- und –vorsorgegesetz darüber hinaus tatsächlich regeln? Und vor allen Dingen, wie einheitlich müsste ein solches Gesetz sein, um Wirkung zu entfalten und Steuerung in der Krise möglich zu machen? Die nachfolgenden Stichworte mögen dazu als Basis für eine Ideenskizze dienen.

Vulnerable Gruppen und Sozialraumorientierung

In einer alternden Gesellschaft steigt der Anteil der Betagten und Hochbetagten. Dies kombiniert sich in vielen Fällen mit einer gewissen Stufe von Unterstützungs- und Pflegebedarfen. Diese Kombination führt zu einem hohen Lebensrisiko oder anders formuliert zu hoher Vulnerabilität. Als Beleg mögen dazu Zahlen dienen, die der SVR-Gesundheit zur Letalitätsrate von COVID-19-Erkrankten nach Alter zusammengefasst hat: Während diese Rate bei den 45 bis 54-Jährigen noch bei 0,23 Prozent lag, betrug sie bei den 65 bis 74-Jährigen schon 2,5 Prozent und lag bei den über 85-Jährigen bei 28,3 Prozent. Ein GSVG muss diese vulnerablen Gruppen besonders in den Fokus nehmen und dies mit sozialraumorientierter Versorgung kombinieren. Ein GSVG muss die Voraussetzungen dafür schaffen, die Alltagsstrukturen der Gesundheitsversorgung so aufzusetzen, dass sie einer Krise möglichst lange standhalten und es ein vorgeplantes System von ergänzenden und im Schwerpunkt ehrenamtlichen Versorgungsstrukturen gibt.

Ehrenamt

Die Leistungsfähigkeit ehrenamtlicher Strukturen und die demografische Entwicklung hängen aber leider unmittelbar miteinander zusammen. So ist zukünftig – trotz vielerlei Attraktivitätsoffensiven – nicht gänzlich auszuschließen, dass die ehrenamtlichen Hilfeleistungspotenziale geringer werden. Daher wird es insbesondere in der Gesundheitsversorgung darum gehen, sinnstiftende und interessante Aufgaben und Angebote zu entwickeln und Ehrenamt als wichtigen Bestandteil einer hochprofessionellen Leistungserbringung zu positionieren.

Bevorratung und Meldung

Was so einfach klingt, ist beileibe nicht banal. Zum einen, weil Bevorratung auch bedeutet, wichtige Medikamente und medizinische Produkte und Artikel überhaupt zu haben und zum anderen, weil Bevorratung auch bedeutet, Vorräte ergänzen zu können und das wiederum bedeutet, dass in der vernetzten Welt ausfallende Lieferketten durch funktionierende ersetzt werden müssen. Letzteres kann auch heißen, dass Produktionen an Orten vorgenommen werden müssen, die dafür bisher nicht vorgesehen sind. Und um hier keinen Flickenteppich entstehen zu lassen, bei dem alle das bevorraten, was sie für nötig halten, braucht es ein System mit verteilten Rollen. Es muss klare Verantwortlichkeiten geben, wer was bevorratet, wälzt oder ergänzt. Hierzu braucht es wiederum einen Mindestdatensatz der z.B. bei einer benannten Zentralstelle regelhaft gemeldet wird.

Kleeblattkonzept

Das im Frühjahr 2020 im Rahmen der Corona-Pandemie erarbeitete Kleeblattkonzept mit seinen verschiedenen Planungsstufen ist so aufzusetzen, dass es aus dem Stand in der Lage ist, auch eine größere Leistungsmenge an Schwerstverletzten im Rahmen einer Verlegungsstrategie zu bewältigen.

Alarmplanungen und Kommunikation

Wie bereits ausgeführt, ist es für ein Gesundheitswesen insbesondere in den Krankenhäusern von zentraler Bedeutung die eigene Leistungsfähigkeit auch bei unerwarteten Ereignissen aufrecht zu erhalten. Diese unerwarteten Ereignisse können ein einzelnes Krankenhaus genauso betreffen wie eine ganze Region, also ein ganzes Cluster von Häusern. Hier sei insbesondere an den Ausfall oder die Zerstörung von Infrastrukturen, oder aber einen Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten, kurz MANV, gedacht. Eine wirksame Krankenhausalarm- und –einsatzplanung, kurz KAEP, die nicht nur auf das einzelne Krankenhaus zielt, ist hier der zentrale Baustein für die Bewältigung solcher Gefahren- und Schadenslagen.

Darüber hinaus braucht es, zumindest wenn es sich nicht um eine Lage handelt, in der Behandlungskapazitäten des Gesundheitswesens als schutzbedürftige Informationen bewertet werden, eine offene und transparente Kommunikation über verfügbare und einsatzbereite Behandlungskapazitäten in Echtzeit. Dies muss letztlich auch die Ressourcen für den strategischen Patiententransport und die ambulanten Versorgungskapazitäten umfassen.

Führung und Stabsausbildung

Wer führt wann im föderalen Staat? Wahrscheinlich die Gretchen-Frage des GSVG. Welche „Ablauflinien“ müssen in einer sich dynamisch entwickelnden Lage überschritten werden, um welche Führungselemente auszulösen? Wer regelt das? Und wer hat die Kompetenz, in einer Lage eine „wesentliche Lageänderung“ festzustellen und dadurch ggf. einen festgelegten und bundesweit verbindlichen Aktions- und Maßnahmenplan auszulösen? Da mutet die Frage nach der Führungs- und Stabsausbildung für möglichst viele Beschäftigte im Gesundheitswesen fast schon einfach an.

Landes- und Bündnisverteidigung

Den weitreichendsten Fall in diesen Überlegungen stellt ohne Zweifel die Landes- und Bündnisverteidigung dar. Schon im Bündnisfall stellt die Drehscheibenfunktion Deutschlands erhebliche Versorgungsanforderungen an das Gesundheitswesen. Dies steigert sich noch, wenn deutsche oder alliierte Soldatinnen und Soldaten abschließend zu versorgen sind. Das kann der reguläre Sanitätsdienst der Streitkräfte dauerhaft nur mit verlässlichen Partnern.

Bei der Landesverteidigung sind die Herausforderungen bei den personellen und materiellen Ressourcen noch ungleich größer, weil auch die zivile Versorgung von Einschränkungen und Zerstörungen betroffen sein kann. Es kann dann eine maximale Leistungsmenge mit höchster Versorgungskomplexität auf ein insgesamt geschwächtes Gesundheitswesen treffen.

Alle genannten Stichworte – und die Auswahl ist wahrscheinlich nicht erschöpfend – bedürfen im Sinne der Daseinsvorsorge und des gesundheitlichen Bevölkerungsschutzes einer klaren, einfachen und verbindlichen Regelung. Nur dann ist Resilienz im Gesundheitswesen jederzeit möglich.

Es gibt aber auch noch etwas, was das GVSG nicht regeln kann und was dennoch eine zwingende Voraussetzung für ein resilientes Gesundheitswesen ist: Der gestalterische und wollende Mensch! Dieser kann vom Staat nicht geschaffen werden und dennoch lebt die Resilienz im Gesundheitswesen von dieser Voraussetzung. 



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