Patientensicherheit im Rettungsdienst

Die Patientensicherheit ist ein zentrales Element für den Behandlungserfolg. In der Notfallmedizin beginnt die Behandlung oftmals schon weit außerhalb der Klinik. Getrieben von der Frage, wie man die Behandlung des Patienten optimieren und sicherer gestalten kann, entwickelte sich in den vergangenen Jahren im Bereich des Rettungsdienstes ein neues Problembewusstsein und man fokussierte sich auch hier verstärkt auf das Thema Patientensicherheit. Der Begriff "Patientensicherheit" ist dabei keinesfalls selbsterklärend und wird definiert als "Abwesenheit unerwünschter Ereignisse".^[1] Unerwünscht ist dabei alles, was den Patienten gefährdet oder schädigt.

Der Rettungsdienst soll sich seinem Wesen nach mit einer Vielzahl verschiedener Notfallbilder befassen. Hinzukommt in der heutigen Zeit, in der der Rettungsdienst oftmals schon für kleinste Beschwerden gerufen wird, die Herausforderung, die wahren Notfälle von den Bagatellen zu trennen. Studien zufolge stimmt in nur 20 bis 90% der Fälle die am Notfallort getroffene Verdachtsdiagnose mit der gesicherten, klinisch erhobenen Diagnose überein.^[2] Aber nicht nur das Erkennen der Notfälle ist fehlerbelastet. Im Rahmen der Durchführung kommt es immer wieder zu Behandlungsfehlern durch entweder nicht-indizierte oder fehlerhaft durchgeführte Maßnahmen oder durch Medikationsfehler.^[3] Letztlich ist auch der Transport ins Krankenhaus hochrelevant, um im Rahmen der Patientensicherheit betrachtet zu werden. Dabei sind 70 bis 80% aller Fehler dem Bereich "Human Factors" zuzuordnen^[4], wovon wiederum etwa 80% vermeidbar gewesen wären.^[5]

Etablierung neuer Denkansätze

Mittlerweile dürften die Begriffe "Crew / Team Ressource Management" und "Human Factors" keinem Mitarbeiter im Rettungsdienst mehr ein Fremdwort sein. Schon in den 1970er Jahren wurde im Bereich der Luftfahrt ein Kontrollsystem eingeführt, welches die Piloten zu standardisiertem Handeln anleitete und mittels Training auf Notsituationen vorbereiten sollte. Die Sensibilität auch in der Medizin als gleichwertigen Hochrisikobereich ähnliche Ansätze zu verfolgen, entwickelte sich erst in den vergangenen 10 bis 15 Jahren.

Bedingt durch rettungsdienstbereichsübergreifende Einsätze, Rendezvous-System von RTW, NEF und RTH und den normalen Wechsel des Schichtpartners aufgrund des Dienstplanes entsteht keine Gewohnheit bei der Einsatzabarbeitung. Diesem Umstand, welcher per se nicht schlecht ist und Alltagsroutine vermeidet, kann letztlich nur durch konsequente Ausbildung und Vermittlung eines einheitlichen Arbeitsansatzes begegnet werden. Dabei geht es sowohl um die Ausbildung und Erhaltung medizinischer, als auch nicht medizinischer Fähigkeiten. Jeder kennt die 15 CRM-Leitsätze nach Rall & Gaba, mit denen die Kommunikation und das Selbstverständnis im Rettungsdienst reformiert werden sollte. Begünstigt durch das neugeschaffene Berufsbild des Notfallsanitäters und dem damit verbundenen Ausbildungsaufwand konnte dieses, für den Rettungsdienst neue Modell verbreitet werden.

Hinzukommt die Möglichkeit Notfallsituationen simulativ darzustellen. Der technische Fortschritt führte dazu, dass man dem klassischen Fallbeispiel den Rücken kehren und in realistischeren Szenarien üben konnte. Aktuelle Forschungsprojekte beschäftigen sich mit der 3D-Simulation und "Virtual" sowie "Augmented Reality", um den Trainingsansatz noch weiter zu verbessern und so die tatsächliche Behandlung noch sicherer zu gestalten.

Auch der Transport des Notfallpatienten bleibt von den Überlegungen zur Patientensicherheit nicht unbedacht. Die DIN 1789 ist im Wesentlichen darauf ausgelegt, den Fahrgastraum möglichst sicher zu gestalten. Diese DIN unterliegt der permanenten Überarbeitung. Darüber hinaus werden Sicherheitseinrichtungen, wie z.B. die akustische Warnung bei nichtangelegtem Sicherheitsgurt, mittlerweile nicht mehr nur im Fahrerraum, sondern eben auch auf den hinteren Begleitsitzen verbaut.

Schemata und Standardhandlungsanweisungen

Ein Bestandteil der Fehlervermeidung ist der Ansatz, die unterschiedlichsten Patienten möglichst strukturiert untersuchen und versorgen zu können. Die präklinische Notfallmedizin lebt dabei von Schemata und Standardhandlungsanweisungen. Das derzeit bekannteste Abfragemuster ist hierbei das ABCDE-Schema, welches nicht nur integraler Ausbildungsinhalt der Notfallsanitäterausbildung, sondern auch diverser internationaler Ausbildungskonzepte wie z.B. der NAEMT, der AHA oder des ERC ist. 

Neben einer Vielzahl anderer Schemata wie z.B. SAMPLER als Anamnesehilfe und PECH für Sofortmaßnahmen bei geschlossenen Verletzungen des Bewegungsapparats, sind zwei wesentliche Handlungshilfen zur Vorsichtung hervorzuheben: mSTART und PRIOR. Mit diesen soll das Personal im Rettungsdienst in Einsatzszenarien mit einer Vielzahl an Verletzten diese strukturiert vorsichten und so letztlich die Behandlungspriorität kennzeichnen können. Auch davon profitiert letztlich jeder einzelne Patient.

Fehlerbewusstsein

Alle Aus-, Fort- und Weiterbildungsangebote verpuffen, wenn im Kreis der Anwender nicht eine entsprechende Fehlerkultur praktiziert wird. Fehlendes Feedback führt zu Stagnation und hemmt die eigene Fortentwicklung. Fehler passieren und werden sich auch bei bester Anwendung des Gelernten nie 100% ausschließen lassen. Ansatz der Überlegungen, die zur Patientensicherheit getätigt werden, ist jedoch, sowohl Anzahl als auch die Folgen der Fehler weitestgehend zu minimieren. Grundvoraussetzung dafür ist jedoch eine von allen gepflegte Atmosphäre konstruktive Kritik üben zu können.

Ausblick

Im Bereich der Patientensicherheit kann man sich keinesfalls auf bereits eingerichteten Systemen ausruhen. Fehlervermeidung ist mit einer ständigen Reflektion und der daraus resultieren Evaluation verbunden. Dabei ist es nicht nur Aufgabe der Rettungsdienstträger oder der Hilfsorganisationen, sondern die eines jeden einzelnen Rettungsdienstmitarbeiters, das entsprechende Problembewusstsein tagtäglich neu zu schüren. Hier muss man sich hin und wieder von den eingefahrenen Denkweisen lösen und vor allem Sicherheitsaspekte neu betrachten.

^[1] so: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, www.aezq.de/patientensicherheit/definition-ps (Abruf am 15.09.2019), ausführlicher: Aktionsbündnis Patientensicherheit, www.aps-ev.de/glossar/ (Abruf am 15.09.2019),

^[2] Muhm / Danko / Madler / Winkler, Präklinische Einschätzung der Verletzungsschwere durch Notärzte – Ansatz zur Beurteilung der Verlässlichkeit, in: Anästhesist 2011, 534 (2011), 

Arntz / Klatt / Stern / Willich / Bernecker, Sind Notarztdiagnosen zuverlässig? in: Notfall und Rettungsmedizin 1996, 163 (1996), 

Carron / Taffe / Ribordy / Schoettker / Fishman / Yersin, Accuracy of prehospital triage of trauma patients by emergency physicians: A retrospective study in western Switzerland, in: European Journal of Emergency Medicine 19, 1-18 (2010), 

^[3] Kaufmann / Laschat / Wappler, Medikamentenfehler bei Kindernotfällen: Eine systematische Analyse, in: Deutsches Ärzteblatt 2012-38, 109 (2012),  

^[4] Koppenberg / Henninger / Gausmann / Rall, Patientensicherheit im Rettungsdienst – welchen Beitrag können CRM und Teamarbeit leisten? in Der Notarzt 2011, 249 (2011),

^[5] Cooper / Gaba, No Myth: Anestesia is a model for addressing patient safety, in: Anesthesiology 2002, 1335 (2002),